烧伤局部的病理变化

根据皮肤烧伤的深度，将烧伤创面分为Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度烧伤，其中Ⅱ度烧伤又分为浅Ⅱ度和深Ⅱ度两种。

一、Ⅰ度烧伤

Ⅰ度烧伤是指表皮角质层、透明层、颗粒层以至棘细胞层发生损伤，基底层健存。肉眼见伤处皮肤红、肿、干燥，不形成创面。镜下见表皮角质层、透明层及颗粒层细胞结构不清，互相融合，胞质凝固或呈空泡状，胞核固缩或溶解消失；真皮浅层血管充血、水肿或有少数白细胞浸润。临床上局部常有烧灼感。坏死表皮由基底细胞再生而替代，常于1周内痊愈，无瘢痕形成。少数可遗留色素沉着，但绝大多数可于短期内消失，肤色恢复正常。

二、Ⅱ度烧伤

（一）浅Ⅱ度烧伤

浅Ⅱ度烧伤是指伤及真皮乳头层，表皮全层坏死，但可残存不同数量的基底细胞。肉眼可见伤处皮肤出现水疱，水疱大小不一。烧伤区皮肤越薄，水疱越大。疱内常为黄色清亮液体，也可呈胶胨样。水疱底部创面可见细密的血管网。显微镜下可见表皮层凝固坏死，真皮乳头层有明显充血、水肿和白细胞浸润，胶原纤维离散、肿胀。临床上感觉局部剧烈疼痛。在无感染的条件下，水疱内容物被吸收或流失后7～10d创面开始愈合。愈合创面主要由残留的表皮基底细胞、皮肤附件（主要是毛囊）上皮与四周表皮再生形成的被覆表皮构成，一般无瘢痕形成，可有较长时间的色素沉着。

（二）深Ⅱ度烧伤

深Ⅱ度烧伤指伤及真皮网状层，但真皮深层及其中的皮肤附件深部结构仍健存。肉眼见创面表面有干痂，可有或无水疱形成。干痂一般呈半透明，透过痂皮可见散在的细小红点。镜下干痂为凝固性坏死的表皮及真皮胶原纤维，坏死的真皮胶原纤维肿胀、融合，原纤维结构消失，有时皮肤附件轮廓尚可辨认；痂下组织充血、水肿；在坏死层和存活组织之间可见“白细胞浸润带”，多于伤后12h出现，病程愈久，白细胞浸润带愈明显。以后干痂沿“白细胞浸润带”分离脱落，新生上皮沿着此带增长延伸。临床上一般感觉迟钝。深Ⅱ度烧伤创面愈合时由残存皮肤附件上皮再生，长出新生上皮。开始为上皮岛，而后扩大、融合使创面愈合。在病程较久的病例中，毛囊和汗腺上皮增生活跃，细胞肥大，核深染，汗腺管无腔变实，由原来的立方上皮趋向鳞状上皮。有时干痂未脱落时即发生痂下愈合。如无感染，创面可于3～4周内愈合；愈合可遗留少量瘢痕组织。如发生严重感染，残存皮肤附件也遭破坏，即转变为全皮层坏死，其后果实际与Ⅲ度烧伤相同，创面需植皮后方能愈合。

三、Ⅲ度烧伤

Ⅲ度烧伤指皮肤全层烧伤。包括真皮深层和皮肤附件全部变性坏死，还可伤及皮下脂肪、肌肉和骨骼。也有人将伤及肌肉和骨骼者另划为Ⅳ度烧伤。Ⅲ度烧伤的创面，痛觉完全丧失。

Ⅲ度烧伤创面皮肤凝固变薄，形成半透明的褐色焦痂，硬如皮革，透过焦痂可见粗大血管网，其间有些小血管与之相连。镜检见皮肤附件结构和皮下脂肪组织均发生凝固性坏死而呈均质化改变。痂下组织水肿、淤血或有血栓形成，与存活组织之间有显著的白细胞浸润带。皮下组织中的大静脉壁坏死，管腔内红细胞崩解并发生凝集。皮下肌肉组织呈半透明状或深红色、质坚韧，镜检见横纹肌纹理消失而互相融合、深染，肌浆溶解，肌核固缩或溶解消失。被烧伤的骨骼呈红褐色，骨板结构模糊，骨细胞消失只留下深蓝色的卵圆形腔隙。小面积的创面由四周增生的表皮覆盖即可愈合，一般不致影响局部功能。如创面面积过大，则需植皮才能使创面愈合。大面积烧伤创面形成大量的瘢痕，以后可发生局部挛缩、畸形，一般应进行切痂植皮处理。Ⅲ度以上烧伤时，局部的周围神经可受到损伤。神经组织可发生变性、坏死和神经炎等。初期多为神经纤维变性，重者可出现神经纤维渐进性坏死、迅速坏死以及神经炎和多发性神经炎等改变，后期则显示神经再生和修复等病变。