透析疗法的护理

（一）血液透析

【原理】是利用弥散作用，使半透膜两侧两种不同浓度及性质的溶液发生物质交换。半透膜是人工合成的膜，小分子可以自由通过半透膜，而多肽、蛋白质等大分子则不能通过。血液透析时，透析液和血液分别位于半透膜的两侧，两者间进行物质交换。透析能快速纠正肾衰竭时产生的高尿素氮、高肌酐、高血钾、低血钙、高血磷等。另外，通过半透膜两侧的压力差来达到超滤脱水的目的，可纠正肾衰竭时的水潴留。

【适应证】①急性肾衰竭；②慢性肾衰竭；③急性药物或毒物中毒。

【禁忌证】血液透析无绝对禁忌证，相对禁忌证有严重休克或低血压、心肌梗死、心力衰竭、心律失常、严重出血或感染、恶性肿瘤晚期等。

【护理措施】

1．透析前的护理　①病人的心理准备。②药物准备：透析用药，有生理盐水、肝素、5%碳酸氢钠；急救用药，一般急救药、降压药、高渗葡萄糖注射液、10%葡萄糖酸钙注射液、地塞米松等；透析液。③测量血压、体温、脉搏、呼吸和体重。④安排舒适的卧位。

2．透析过程中的护理　①建立血液透析的血管通路，并适当固定。②调节机器控制系统，透析开始时血流速度要慢（50ml/min ），以后逐渐增快， 15mim左右才能使血流量达到200ml/min 。③定时观察病人的血压、脉搏、呼吸、体温的变化。④并发症的预防和处理：对症处理。

（1）低血压处理：根据病人体重及增长量，严格把握脱水量；对醋酸盐透析液不耐受者，改用碳酸氢盐透析液；静脉注射10%氯化钠注射液10ml或50%葡萄糖注射液40～60ml；通过透析管道输注生理盐水、林格液、碳酸氢钠或新鲜血，一般输入200～250ml；查明原因给予相应处理。

（2）失衡综合征：表现为头痛、恶心呕吐、血压升高、抽搐，严重者可有昏迷。预防：第1次透析时缩短透析时间；每小时静脉注射50%葡萄糖注射液40ml；采用高钠、碳酸氢盐透析液。处理：发生失衡综合征时静脉注射高渗糖、高渗钠，慎用镇静药等。

（3）致热原反应：为内毒素进入体内所致，多在透析开始后1h发生，表现为寒战，继而发热。预防：严格执行透析管道、透析器的清洗、消毒程序，避免透析液被污染。处理：发生后可肌内注射异丙嗪25mg，静脉注射地塞米松2～5mg，并注意保暖。

（4）出血：由于应用肝素、血小板功能不良、高血压等所致，多表现为鼻出血、牙龈出血、消化道出血，甚至颅内出血。处理：减少肝素的用量，静脉注射鱼精蛋白中和肝素，改用无抗凝剂透析等。

（5）其他：变态反应、肌肉痉挛、心绞痛、心律失常、栓塞（空气、血栓）、失血、溶血等。

3．透析后的护理　①测量生命体征，留取血标本进行生化检查，了解透析效果。②缓慢回血，动脉穿刺压迫止血时间要长，以压迫止血法止血，压迫点要正确。③测量病人体重，与之约定下次透析时间。

（二）腹膜透析

【基本原理】同血液透析，利用人体的腹膜作为半透膜，腹膜透析液放入腹腔后，通过腹膜间皮细胞和丰富的毛细血管壁，与血液进行物质交换。其超滤脱水是通过增加腹膜透析液的渗透压来实现的。

【适应证】同血液透析，但腹膜透析更适用于低血压、有出血倾向、糖尿病、感染、大手术后等病人及老年人。

【禁忌证】主要是腹膜炎、腹膜广泛粘连、腹部大手术后。

【护理措施】

1．腹膜透析操作注意事项　①操作中要严格执行无菌原则；②透析液注入腹腔之前要干加温至37℃，由于在水浴中加温易被污染，最好使用恒温箱加温；③应用“Y”或“O”形管，可使腹膜透析感染率明显下降。作IPD（间歇性腹膜透析）者每天更换“Y”系统，CAPD（持续性非卧床腹膜透析）每1～2周更换1次。腹膜透析管体外连接管可用3～6个月，更换时先消毒；④测生命体征，1～3/d；⑤准确填写透析记录，记录透析液进出量及时间，24h小结1次出入量；⑥鼓励病人变动体位，增加肠蠕动。

2．常见并发症及其处理

（1）引流不畅或腹膜透析管堵塞：为常见并发症。①常见的原因有：腹膜透析管扭曲、移位、漂浮；腹腔内气体过多；肠麻痹、肠胀气；膀胱充盈压迫腹膜透析管；血块、纤维块、大网膜堵塞包裹腹膜透析管。②处理：改变体位；透析前排空膀胱；可服导泻药或灌肠，加强肠蠕动；肝素5mg和（或）尿激酶1 000U加入透析液，可促使纤维块溶解；经上述处理仍不能改善者，可在X线透视下注入造影剂观察调整透析管的位置；经上述处理仍不能改善者需再次手术置管。

（2）腹膜炎：腹膜炎是腹膜透析的主要并发症，细菌来自透析管道的皮肤出口处。①临床表现为寒战、发热、腹部不适、压痛、反跳痛、透析出液浑浊，查血常规白细胞增多、细菌培养阳性等。②处理：a．用透析液1 000ml连续冲洗3～5次；b．腹膜透析液内加抗生素，或全身应用抗生素；c．若抗感染2～4周后仍不能控制，或者有真菌感染者宜拔除腹膜透析管。

（3）腹痛：原因①透析管位置不当；②灌入或排出透析液过快、压力过大；③发生腹膜炎。处理：腹膜透析液加温要适当；需变换病人体位；降低腹膜透析液渗透压；减慢透析液进出速度；治疗腹膜炎等。

（4）水、电解质紊乱：腹膜透析超滤过多可致脱水、血压下降；引流不畅可致水过多。处理：①密切观察腹膜透析管引流是否通畅；②保持透析液进出量大致平衡。

试题精选

男性，20岁，慢性肾小球肾炎继发慢性肾衰竭入院。水肿、虚弱、乏力；血压190/110mmHg，血细胞比容 0.19，血尿素氮58.9mmol/L，血肌酐 1.4mmol/L，血钾7.8mmol/L，排尿少于100ml/24h，医生指示患者做腹膜透析，这一措施可达到以下目的，但除外

A．排除体内废料

B．维持酸碱平衡

C．调节血压

D．排除过多水分

E．恢复血清电解质平衡

答案：C。