病情观察的内容

(一)一般情况

1.发育 通常以年龄、智力和体格成长状态(身高、体重及第二性征)之间的关系来判断,成人发育正常的判断指标为:头高等于身高的1/7;胸围等于身高的1/2;双上肢展开的长度约等于身高;坐高等于下肢的长度。

2.饮食与营养 饮食对疾病的诊断、治疗发挥重要的作用(详见第9章饮食与营养)。

3.面容与表情 由于病痛困扰患者常可出现特征性病态面容与表情。如急性病容表现为面色潮红、鼻翼扇动、口唇疱疹、表情痛苦,见于急性热病(如大叶性肺炎等患者);慢性病容表现为面容憔悴、面色灰暗或苍白、目光暗淡,见于慢性消耗性疾病(如恶性肿瘤、肝硬化、结核等患者)病危面容表现为面肌消瘦、面色苍白或铅灰、表情淡漠、双目无神、眼眶凹陷、鼻骨嵴耸,见于大出血、严重休克、脱水等患者。

4.姿势、体位与步态 姿势是指举止的状态。健康成人躯干端正,肢体活动灵活自如。患病时可出现特殊的姿势,例如腹痛时常捧腹而行,腰部扭伤身体活动受限。体位是指患者在休息时所处的状态。临床常见体位有自主体位、被动体位、强迫体位,对疾病的诊断具有一定意义。步态是指一个人走路时所表现的姿态。常见的异常步态包括蹒跚步态、剪刀步态、醉酒步态、共济失调步态、间歇性跛行、保护性跛行等。患者突然出现步态改变,可能是病情变化的征兆之一,如高血压患者突然出现跛行,则提示有发生脑血管意外、偏瘫的可能。

5.睡眠 睡眠是休息的一种重要方式,对维持人类的健康,尤其是促进疾病的康复,具有十分重要的作用。护士应对患者的睡眠进行全面的评估,注意观察患者睡眠的习惯、时间、深度、效果,是否打鼾、有无失眠等。

6.皮肤与黏膜 皮肤、黏膜常可反映某些全身疾病的情况,应观察其颜色、弹性、温度、湿度以及有无皮疹、出血、水肿等情况。如贫血患者,其口唇、结膜、指甲苍白;休克患者的皮肤常苍白湿冷;肝胆、溶血性疾病患者常有巩膜和皮肤黄染;缺氧患者常表现为口唇、耳郭、指和趾端发绀;脱水患者常出现皮肤干燥且弹性减低;造血系统疾病患者常出现皮肤、黏膜的出血点、紫癜、瘀斑、血肿等;肾性水肿患者多于晨起眼睑、颜面水肿;而右心衰竭患者则表现下肢水肿等。

(二)生命体征

生命体征是机体内在活动的客观反映,是衡量机体身心状况的可靠指标,详见第5章。

(三)意识状态

意识状态是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现,是对环境的感知状态。意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。凡影响大脑功能活动的疾病均会引起不同程度的意识障碍。表现为对自身及外界环境的认识及记忆、思维、定向力、知觉、情感等不同程度的异常改变。根据意识障碍的程度一般可分如下几类。

1.嗜睡(somnolence) 最轻程度的意识障碍。患者持续地处于睡眠状态,能被轻度刺激或言语唤醒,醒后能正确、简单而缓慢地回答问题,但反应迟钝,刺激去除后很快又入睡。

2.意识模糊(confusion) 其程度较嗜睡深,表现为对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍,思维和言语不连贯,可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语。

3.昏睡(stupor) 患者处于熟睡状态,不易唤醒。压迫眶上神经可被唤醒,但醒后答话含糊或答非所问,刺激停止后即进入熟睡状态。

4.昏迷(coma) 是最严重的意识障碍,按其程度可分为两种。

(1)浅昏迷:意识大部分丧失,无自主运动,对周围事物及声、光刺激无反应,对强烈刺激可有痛苦表情及躲避反应。角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球运动等可存在。生命体征一般无明显改变,可有尿便潴留或失禁。

(2)深昏迷:意识完全丧失,对各种刺激全无反应,全身肌肉松弛,深浅反射均消失,偶有深反射亢进及病理反射出现。呼吸不规则,血压下降,尿便潴留或失禁,见表15-1。

表15-1　意识状态的分级

格拉斯哥昏迷分级评分表(Glasgow Coma Scale,GCS)是评估睁眼、言语及运动三方面的反应,用三者的计分表示意识障碍程度,见表15-2。最高分为15分,表示意识清醒,7分以下为昏迷,最低分为3分,计分越低表示意识障碍越严重,但格拉斯哥昏迷分级评分法缺乏瞳孔、生命体征的观察,因此应做动态分析。

表15-2　格拉斯哥昏迷评分表

(四)瞳孔

瞳孔变化是人体病理变化的重要指征。尤其是颅内疾病、药物中毒、昏迷等病情变化的一个重要指征。护士应注意观察瞳孔的形状、大小、边缘、对称性及对光反应。

1.形状、大小 正常瞳孔为圆形,两侧等大等圆,位置居中,边缘整齐。在自然光线下直径为2~5mm。瞳孔呈椭圆形并散大,常见于青光眼;呈不规则形,常见于虹膜粘连。瞳孔直径<2mm为瞳孔缩小,瞳孔直径<1mm为针尖样瞳孔,瞳孔直径>5mm称瞳孔散大。单侧瞳孔缩小可提示同侧小脑幕裂孔疝早期;双侧瞳孔缩小常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒。一侧瞳孔散大、固定,提示同侧颅内血肿或脑肿瘤导致的小脑幕裂孔疝;双侧瞳孔散大,见于颅内压增高、濒死状态及颠茄类药物中毒。

2.对光反应 正常瞳孔对光反应灵敏,光亮处瞳孔缩小,昏暗处瞳孔扩大。当瞳孔大小不随光线刺激而变化时,瞳孔对光反应消失,常见于危重或深昏迷患者。

(五)心理状态

心理状态的观察应包括患者的语言和非语言行为、情绪情感反应,对疾病的认识、价值观、信念等。如有无记忆力减退、思维混乱、反应迟钝、语言与行为怪异及有无焦虑、忧郁、恐惧、绝望等情绪反应。

(六)药物治疗或特殊检查

1.药物治疗患者 护士应注意观察药物疗效、不良反应及毒性反应。如应用镇痛药要观察镇痛效果及疼痛的规律和性质,如果药物具有成瘾性应注意使用的间隔时间等,服用降压药的患者应注意血压的变化。

2.特殊检查和治疗后 对未明确临床诊断的患者,须进行常规和专科检查,如胃镜、造影、穿刺等,这些检查均会产生不同程度的创伤,护士应重点掌握检查、治疗前后的注意事项,密切观察生命体征、倾听患者主诉,防止并发症发生。