(一)发热反应(fever reaction)
1.原因 因输入致热物质引起。主要原因如下:
(1)输液瓶、输液器清洁灭菌不彻底或被污染。
(2)输入的溶液或药物制品不纯、消毒灭菌保存不良。
(3)输液过程中未能严格执行无菌操作等。
2.临床表现 患者表现为发冷、寒战和发热。轻者体温在38℃左右,严重者体温可达41℃并伴有头痛、恶心、呕吐、脉速等全身症状。
3.预防及护理
(1)遵守操作规程:护士应严格执行查对制度、无菌技术原则等操作规程。
(2)反应轻者:减慢输液速度或停止输液,并通知医生。同时注意体温及其他变化,一般可自行恢复。
(3)反应严重者:立即停止输液。寒战者应给予保暖,高热患者给予物理或药物降温,严密观察生命体征,必要时遵医嘱给予抗过敏药物或激素治疗。
(4)查找原因:保留剩余溶液和输液器进行检测,查找输液反应发生原因。
(5)记录:记录症状出现的原因、临床表现、护理措施及其效果。
(二)急性肺水肿(acute pulmonary edema)
1.原因
(1)由于输液速度过快,短时间内输入过多液体,使循环血容量急剧增加,导致循环负荷过重。
(2)患者原有心肺功能疾患,输入液体后心脏负荷过重,导致肺淤血和水肿。
2.临床表现 患者突然出现急性肺水肿表现如呼吸困难、胸闷、咳嗽、咳粉红色泡沫痰,严重时痰液可从口、鼻涌出,听诊两肺布满湿啰音,心率快、节律不齐。
3.预防及护理
(1)严格控制输液速度和量:在输液过程中,加强巡回,密切观察输液情况,注意控制滴注速度和输液量,尤其注意观察老年人、儿童、心肺功能不良的患者。
(2)停止输液:一旦出现急性肺水肿症状,应立即停止输液并通知医生进行紧急处理。
(3)四肢轮扎:若病情允许可使患者端坐,双腿下垂,必要时进行四肢轮扎。用橡胶止血带或血压计袖带适当加压四肢,压力要求能阻断静脉血流、但动脉血流仍可通过为宜。加压过程中,每5~10分钟轮流放松一个肢体的止血带,可有效减少静脉回心血量。症状缓解后,止血带应逐渐解除,防止回心血容量瞬间增多。
(4)氧气吸入:给予患者高流量(每分钟6~8L)氧气吸入,以提高肺泡内氧分压,减少肺泡内毛细血管渗出液的产生,增加氧的弥散,改善低氧血症。同时,湿化瓶内加入20%~30%的乙醇以降低肺泡内泡沫的表面张力,使泡沫破裂消散,气体交换得到改善,缺氧症状减轻。
(5)遵医嘱给药:给予镇静、平喘、强心、利尿和扩血管药物,以增加心脏收缩力,舒张周围血管,加速液体排出,减轻心脏负荷。
(6)心理安慰:给予心理护理,解除患者的紧张情绪。
(7)记录:记录症状出现的原因、临床表现、护理措施及其效果。
(三)静脉炎(phlebitis)
1.原因 由于长期输注高浓度、强刺激性的药液,或静脉内长时间留置刺激性强的管道等,引起局部静脉管壁发生化学性炎症;也可因护理操作过程未严格执行无菌操作原则,导致局部静脉感染。
2.临床表现 沿静脉走向出现红色条索样改变、伴有局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛,严重时伴有畏寒、发热等全身症状。
链接 美国静脉输液护理学会将静脉炎分为5级:①0级:无临床症状。②1级:输液部位发红,伴有或不伴有疼痛。③2级:输液部位疼痛,伴有发红和(或)不伴有水肿。④3级:输液部位疼痛,伴有发红和(或)不伴有水肿;条索样物形成;可触及到条索状的静脉。⑤4级:输液部位疼痛,伴有发红和(或)不伴有水肿;条索样物形成;可触及到静脉的索状物长度>2.54cm(1英寸);有脓液流出。
3.预防及护理
(1)严格执行无菌操作原则,对于高浓度、刺激性强的药物应充分稀释后再应用,选用较粗静脉注射,输液速度宜慢,严防药物漏出血管外;有计划地更换输液部位,以保护静脉;留置导管者严格按规定定期更换并做好留置导管期间的护理。
(2)一旦出现炎性症状应立即停止输液,并将患肢抬高、制动。
(3)局部用50%硫酸镁溶液湿敷(早期冷敷,晚期热敷)或中药外敷,可用如意金黄散加醋调成糊状,局部外敷,如意金黄散具有清热、镇痛、消肿的作用。
(4)也可选择超短波理疗,每日1次,每次20分钟。
(5)合并感染者,遵医嘱合理应用抗生素。
(6)记录症状出现的原因、临床表现、护理措施及其效果。
(四)空气栓塞(air embolism)
1.原因 与大量空气经静脉输液管道进入血循环有关。进入静脉的空气形成空气栓子随血流被带到右心房,然后进入右心室。如果空气量少,则可在右心室随血液泵入肺动脉并分散到肺小动脉内,最后经肺毛细血管吸收,损害较小;如空气量大,空气在右心室内阻塞肺动脉入口,使血液不能进入肺内,肺脏血液循环发生障碍,引起机体严重缺氧,可造成患者立即死亡,见图12-5。临床常见的主要原因有如下。
(1)输液导管内空气未排尽、导管连接不紧,有漏气。
(2)液体输完未及时更换药液或拔针,或更换液体时未处理已经走空的滴壶,空气输入血管。
(3)滴壶下方输液管内空气未排除;加压输液、输血时无人守护。
2.临床表现 患者主诉胸部异常不适与烦躁,有濒死感、胸骨后疼痛;呼吸困难和严重发绀,听诊心前区有响亮的、持续的“水泡声”。
3.预防及护理
(1)严防空气输入患者体内:输液前认真检查输液器的质量,排尽输液导管内的空气;输液过程中加强巡视,连续输液者及时更换液体并确认输液管下段无空气、滴管中液体高度符合要求;输液完毕及时拔针;加压输液时应有专人在旁守护。
(2)体位要求:输液过程中一旦出现上述临床症状立即让患者取左侧卧位且头低脚高,以使右心室尖部处在高位,使气体避开肺动脉入口(图12-6),随着心脏舒缩,可将空气分次小量混入血液进入肺动脉内,逐渐被吸收。有条件者可通过中心静脉导管抽出空气。
(3)吸氧:给予高流量氧气吸入,提高患者的血氧浓度,纠正缺氧状态。
(4)配合抢救:及时通知医生,严密观察患者病情变化,积极配合医生进行抢救。
(5)记录:记录症状出现的原因、临床表现、护理措施及其效果。
图12-5 空气在右心室内阻塞肺动脉入口
图12-6 患者取头低足高左侧卧位,使气体避免堵塞肺动脉入口
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