布氏菌病病人的护理

布氏菌病(brucellosis)又称波浪热,是由布氏杆菌引起的人畜共患传染病,主要临床特点是长期发热、多汗、关节痛、肝脾大和易慢性化。

【护理评估】

(一)健康史及相关因素

1.病因

(1)病原学:布氏杆菌为革兰染色阴性短小杆菌,无芽胞,无鞭毛的需氧菌,营养要求较高,用牛羊新鲜胎盘加10%的兔血清制作的培养基上可生长,但缓慢。最适生长温度为35~37℃,p H为6.6~6.8。该菌属共有6个生物种,分别为羊种菌、牛种菌、猪种菌、犬种菌、沙林鼠种菌和绵羊附睾种菌。在我国流行的主要是羊种菌,致病性强,对人畜危害大。该菌抵抗力较强,在土壤、毛皮、病畜的脏器和分泌物、肉和乳制品中可生存数周至数月,对紫外线、常用消毒剂和广谱抗生素均敏感,牛奶中的布氏杆菌可用巴氏消毒法灭菌。患病动物的分泌物、排泄物、流产胎儿及分泌物、乳汁等含有大量病菌。

(2)流行病学

①传染源:主要为病畜,包括羊、牛、猪、狗、马等,病人一般不成为传染源。

②传播途径:主要经皮肤、黏膜接触传播,如接产羊羔、屠宰病畜、挤奶、剪毛等过程中未注意防护,其次为经消化道和呼吸道传染。

③人群易感性:人群普遍易感,病后获较强免疫力,再次发病者极少。

④流行特征:本病为全球性疾病,国内主要分布在内蒙古、吉林、黑龙江、西北等牧区。全年均可发生,但以产仔季节为多。病人以青壮年为主,男多于女,患病与职业密切相关,牧民、兽医、屠宰工、挤奶工、皮毛加工者发病率明显高于一般人群。

2.病理生理 布氏杆菌经皮肤、黏膜进入人体后,被中性粒细胞和巨噬细胞吞噬,成为胞内寄生菌,随淋巴流到局部淋巴结生长繁殖并形成感染灶,当细菌繁殖到一定数量,突破淋巴结而进入血流,释放内毒素,出现菌血症和毒血症。病原菌随血流播散到全身各处,主要进入到肝、脾、骨髓和淋巴结等脏器细胞中,此时发热等症状逐渐消失,细菌在细胞内繁殖到一定程度可再度入血,体温再次升高,反复发作使病人的热型呈波浪式,临床称波浪热。感染易转为慢性,累及脏器导致肝、脾大、关节痛等体征。

(二)身体状况

1.临床表现 潜伏期一般为1~3周,最短仅3d,长者数月。临床上分急性期和慢性期。

急性期多起病缓慢,常表现全身不适、乏力、头痛、烦躁等前驱期症状,持续3~5d至数周不等。主要表现如下。

(1)发热:典型病例为波浪热,由于抗生素的广泛使用,所以典型的热型并不多见,目前最常见的热型是不规则热和弛张热,发热前多伴寒战,高热时全身无明显不适,但热退后症状加重,软弱无力、情绪忧郁,此现象有诊断价值。

(2)多汗:是本病突出症状之一,无论体温的高低均有多汗,汗味酸臭,有时可湿透衣被,大量出汗后多数病人感觉无力,可发生虚脱。

(3)关节痛:常在发病初期出现,与发热并行,但疼痛程度与病理改变不平行。病变多发生于大关节,如膝、腰、肩、髋关节等,也可多个关节同时受累,疼痛为游走性痛及针刺样痛,部分关节有红肿。另外可有滑膜炎、腱鞘炎、关节周围软组织炎和骨髓炎等。

(4)泌尿生殖系统症状:男性可发生睾丸炎及附睾炎,多位于单侧,有明显的触痛。女性可有卵巢炎、输卵管炎、子宫内膜炎及乳房肿痛。个别病例出现肾炎、鞘膜积液。引起流产者少。

(5)神经系统症状:以神经痛多见,常有坐骨神经痛和腰骶神经痛,少数病人脑膜、脑脊髓膜受累可发生剧烈头痛和脑膜刺激征。

(6)肝、脾及淋巴结肿大:50%的病人可出现肝大和肝区疼痛,也可发展为肝硬化;脾大,有时可见巨脾;淋巴结肿大主要见于颈部及腋下,无明显压痛。

慢性期病程持续1年以上,症状多不明显,呈多样表现。主要临床表现有低热、出汗、乏力、头痛、抑郁、烦躁、失眠等,有固定或反复发作的关节及肌肉疼痛,少数病人可导致骨和关节的损伤,晚期发展为关节强直、畸形及肌肉萎缩。

2.辅助检查

(1)血常规检查:白细胞计数正常或偏低,淋巴细胞相对增高,各期红细胞沉降率均可增速。

(2)病原学检查:可取病人的血液、骨髓、乳汁、脑脊液等做细菌培养,其中骨髓培养阳性率最高。为诊断布氏菌病的重要依据。急性期病人血培养阳性率高,在未用抗生素之前阳性率可高达80%,慢性期血培养阳性率低,可做骨髓培养,但培养时间较长,需2~4周。

(3)血清学检查:①凝集实验。常用试管凝集实验来检测布氏杆菌抗体,效价在病程中4倍或4倍以上增长,或抗体效价≥1∶160时,有诊断意义。宜逐周测定,高效价或效价成倍升高者有诊断价值。慢性病人凝集试验阴性时宜作ELISA或抗人球蛋白试验,为鉴别自然感染和人工免疫,或明确疾病是否活动,则可做2-ME(2-巯基乙醇)试验。②补体结合实验。补体结合抗体持续时间长,对慢性病人有较高的特异性。③酶联免疫吸附试验。特异性抗体滴度≥1∶320有诊断意义,本实验具有灵敏度高、特异性强及快速的优点。

(4)皮内实验:为迟发型变态反应,感染布氏杆菌后此反应可持续数年。一般主要用于流行病学调查,对现症病人确诊意义不大。但一般阴性有助于排除布氏杆菌感染。

(三)治疗原则

早期足量应用抗菌药物,疗程需较长,必要时可重复疗程。由于布氏杆菌感染的特点是细胞内寄生,一旦疗程不够或治疗不彻底极易造成复发,应选用在细胞内外浓度均高的有效抗菌药,常需两种或三种药物联合治疗。加之布氏菌病的发热伴随其他一系列临床症状时,同时需对症治疗。

(四)心理和社会支持状况

由于病情反复,且久病者可留有后遗症,病人易出现焦虑等情绪。了解病人对疾病的认知情况及心理承受能力,家庭对病人的支持情况,家庭经济状况和社会保健情况等。

【常见护理诊断/医护合作问题】

1.发热 与布氏杆菌侵入机体引起毒血症有关。

2.疼痛 与布氏杆菌感染累及骨、关节、肌肉、神经导致损伤有关。

3.焦虑 与病情反复,久病不愈有关。

4.有体液不足的危险 与出汗过多有关。

5.知识缺乏 与病人对布氏杆菌基本知识缺乏有关。

【护理目标】

1.病人体温逐渐降至正常。

2.疼痛症状减轻或消失。

3.焦虑减轻或消失。

4.能摄取足够水分,保持电解质平衡。

5.对布氏菌病有一定的知识基础。

【护理措施】

(一)一般护理

1.隔离 对病人实行接触隔离。

2.休息 急性期应卧床休息,出院病人1年内避免劳累。

3.饮食卫生 给予高热量、易消化的流质、半流质饮食,鼓励患者多饮水,补充维生素B、维生素C。注意皮肤清洁的护理,勤换衣服和床单。

(二)病情观察

注意观察病人发热程度、出汗多少,关节有无红肿、疼痛,肝、脾大等情况;男性病人注意有无睾丸炎、附睾炎、前列腺炎等表现;女性病人注意有无卵巢炎、输卵管炎等症状;还要观察病人的情绪变化。

(三)治疗护理

1.对症治疗与护理

(1)发热:及时监测病人体温的变化,注意卧床休息,每日至少摄入2 000ml液体,首选物理降温,必要时应用解热镇痛药,病人本身出汗多,要防止药物引起大汗导致脱水发生。肾上腺皮质激素有助改善毒血症症状,但必须与抗生素合用,疗程3~4d。高热同时有感染累及中枢神经系统及长期有睾丸肿痛者,为应用激素的指征。

(2)多汗:给予温水擦浴,勤换内衣、被褥,保持皮肤清洁干燥。

(3)关节痛:用5%~10%的硫酸镁局部热敷,2~3/d,也可用热疗仪等物理疗法缓解疼痛。协助病人翻身,每天进行按摩,防止关节或脊柱强直、肌肉发生萎缩。在急性期采用支架承托,防止受伤。慢性病人可用针灸疗法。

(4)神经痛:给予维生素B1、维生素B12营养神经,疼痛难以忍受者,使用消炎镇痛药或0.25~0.5%普鲁卡因20~40ml做局部封闭。

2.病原治疗护理 世界卫生组织推荐的治疗方案为利福平600~900mg/d加多西环素200mg/d,疗程6周。羊、猪型感染者以四环素与链霉素合用为宜,一般采用2个疗程,每次间隔5~7d,每一疗程为3周。四环素2g/d,4次分服。发热一般于用药后3~5d消退,此时剂量可减为1.5g。链霉素1g/d,分2次肌内注射。单用四环素的复发率为30%,合用时可降至10%。SMZ和TMP合剂对本病也具一定效果,对四环素过敏者、孕妇等可以采用。疗程宜为4~6周,过短易有复发(复发率4%~50%)。链霉素也需同用,成年人剂量1g/d,分2次肌内注射,疗程3周。8岁以下的儿童不宜使用四环素,可采用SMZ-TMP,联合庆大霉素。合并脊柱炎者疗程应延长至6~12周,如出现脊髓压迫、脊柱不稳定或神经根压迫,应予以手术治疗。

告知病人可能发生的药物不良反应,如:四环素可引起胃肠反应及皮疹;利福平可引起肝损害,排泄物变黄;链霉素可引起听神经损害等。在治疗期间应严密监测,尤其在治疗患儿时应尽可能选择毒性小的药物。嘱病人定期检查肝功能,及早反馈不适症状。

(四)心理护理

关心病人,注意与病人交流沟通,鼓励病人说出自己的想法与感受,对病人的提问耐心解释,使病人产生安全感和信任感,消除顾虑,保持良好的心理,树立战胜疾病的信心,积极配合治疗。同时对病人家属给予充分的知识宣传,做好对病人的家庭支持。

【护理评价】

1.病人体温是否已降至正常,不再反复。

2.疼痛症状是否得到控制或消失。

3.病人是否不再焦虑,能够积极配合治疗。

4.病人能否保证每天摄入足够水分,电解质平衡失调没有发生。

5.病人是否具有了相应疾病的基本知识,能够很好配合医护人员。

【健康教育】

1.对病人的指导 指导病人养成良好的卫生习惯;嘱病人出院后仍应避免过度劳累及注意增加营养,出院后1年内定期进行复查。

链接　自然灾害对布氏菌病发生的影响

我国布氏菌病疫区都不在主要河流的两岸,处于干旱的边疆地区;即使在河流两岸洪水对疫情影响也不大。但布氏菌病受风雪及旱灾影响较大。因旱灾影响牧草质量,风雪灾影响牧区牲畜食草,这就使牲畜抵抗力下降,布氏杆菌感染增加,流产畜增多,从而影响人间布氏菌病发生。

2.预防疾病指导 宣传布氏菌病防治相关知识,让群众了解布氏菌病的危害及有效的防治办法,提高群众的自我保健能力,加强病畜管理工作,是控制本病的主要措施。对于已感染本病的病人,应详细向其说明本病治疗的长期性和易复发的特点,尽可能减少复发或慢性布氏菌病的出现。