创伤愈合的基本过程

比较轻的创伤主要是皮肤和皮下组织断裂出现伤口;严重的创伤可出现肌肉、肌腱、筋膜和神经的断裂,甚至骨折。下面以皮肤手术切口为例,叙述创伤愈合的基本过程。

1.炎症反应　伤口的早期变化为伤口局部组织常发生不同程度的变性、坏死和血管断裂出血,数小时内逐渐发生炎症反应而出现红肿。镜下表现为毛细血管扩张充血,有浆液和炎细胞(主要是中性粒细胞和巨噬细胞)从血管渗出。伤口中的血液和渗出液中的纤维蛋白原很快凝固形成凝块,填充并连接伤口。

2.伤口收缩　2～3d伤口边缘的整层皮肤及皮下组织开始向中心移动,使伤口缩小,直到14d左右停止。这种伤口收缩的意义在于缩小创面。关于伤口收缩的机制,目前认为是伤口边缘新生的肌成纤维细胞的牵拉作用所致,与胶原无关。因为伤口收缩的时间正好是肌成纤维细胞增生的时间,而抑制胶原形成对伤口收缩几乎没有影响。

3.肉芽组织增生和瘢痕形成　大约从第3天开始,从伤口底部和边缘长出肉芽组织,并向伤口中的血凝块内伸入,机化血凝块,填平伤口。

肉芽组织由新生的毛细血管和成纤维细胞组成,毛细血管以每日延长0.1～0.6mm的速度增长,并与其他毛细血管吻合。其方向大都垂直于创面,呈襻状弯曲,向创面突出。肉芽组织中开始没有神经纤维,故无感觉。在毛细血管新生的同时,成纤维细胞也开始增生,与毛细血管一起长入血凝块,每日约0.2mm。从5～6d起成纤维细胞开始产生胶原纤维,其后1周胶原纤维形成甚为活跃,以后逐渐缓慢下来。随着胶原纤维的增多与成熟,成纤维细胞转化为纤维细胞,多数毛细血管关闭、退化、消失,肉芽组织逐渐转化为瘢痕组织,大约在伤后1个月瘢痕完全形成。可能由于局部张力的作用,瘢痕中的胶原纤维最终与皮肤表面平行。

瘢痕形成可使创缘比较牢固地结合起来。伤口局部的抗拉力强度于伤后不久就开始增加,在第3～5周抗拉力强度增加迅速,然后缓慢下来,至3个月左右抗拉力强度达到顶点不再增加,但这时却只能达到正常皮肤的70%～80%。伤口的抗拉力强度主要由胶原纤维的量及其排列状态决定。

4.表皮及其他组织再生　创伤发生的24h内,伤口边缘的基底细胞即开始分裂增生,并在凝块下面向伤口中心移动,形成单层上皮,覆盖于肉芽组织的表面。当这些细胞彼此相遇时,则停止迁移,并增生、分化为鳞状上皮。健康的肉芽组织对表皮再生十分重要,因为它可提供上皮再生所需的营养及生长因子。如果肉芽组织生长缓慢,长时间不能将伤口填平,则上皮再生将延缓;如果肉芽组织生长过快,高出皮肤表面,也会阻止表皮再生,因此,临床常需将其切除。如果伤口过大(一般认为直径超过20cm时),则再生表皮很难将伤口完全覆盖,此时往往需要植皮。

皮肤附属器,如毛囊、汗腺及皮脂腺,如果遭到完全破坏,则不能完全再生,而出现瘢痕修复。肌腱断裂后,初期也是瘢痕修复,但随着功能锻炼,不断改建,胶原纤维可按原来肌腱纤维方向排列达到完全再生。其他组织,如肌肉、血管、神经纤维的再生如前所述。