手术室护理全面质量管理的建立

随着高科技设备及器材不断更新、外科手术治疗技术的快速发展、人们对健康知识和治疗信息了解需求的增加，为手术室护理工作领域确立了更广阔的空间。手术室护理工作范畴不仅包括对患者术前、术中、术后的照护，手术安全目标的评估与管理，还包括环境与设备的使用管理及其维护等新的问题。因此，适应形势变化，手术室的护理质量管理必须不断调整、不断深入，并不断扩展。

外科手术对患者是损伤性治疗，甚至是重创治疗，术中患者的生命体征变化大，发生意外的概率高。开放性的治疗，还可能增加感染机会。任何工作环节的疏忽都可对手术患者造成严重的伤害，影响手术的成败和效果，甚至影响患者的生命安全，也可导致医患纠纷、影响医院的声誉和经济效益。因此，手术室的护理质量管理应遵循全面质量管理这样一种预先控制和全面控制的管理方法。

一、全面质量管理的要求

全面质量管理（total quality management，TQM）是指一个组织以质量为中心，以全体全员参与为基础，目的在于通过让顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理活动。1957年，美国著名专家菲根堡姆首先提出全面质量管理的概念，随后它经历了质量检验（侧重事后检验阶段）、统计质量控制（侧重于制造过程）、全面质量管理（不间断寻求改进机会，研究和创新工作方法，以实现更高的目标）三个历史衍变阶段。1978年，我国引进了全面质量管理，现已成为医院质量管理的最主要方法。

全面质量管理的中心任务就是以质量为中心，以标准化建设为重点，建立全面质量体系；设置必要的组织机构，明确责任制度，配备必要的设备和人员，并采取适当的控制办法，使影响护理质量的技术、管理和人员的各项因素都得到控制，以减少、清除、特别是预防质量缺陷的产生。

质量管理的特点主要表现为“三全”和“四一切”，即全部门控制、全过程控制、全员参与，一切为患者着想、一切以预防为主、一切以数据说话、一切工作按PDCA循环进行改进。

现代质量管理要求，一是对发生问题从事后检验和把关转变为以预防为主，即从管结果转变为管因素；二是突出以质量为中心，围绕质量开展全员工作；三是由单纯符合标准转变为满足顾客需要；四是从过去的就事论事、分散管理，转变为以系统观点为指导进行全面的综合治理；五是不断改进过程质量，从而不断提高服务质量。

二、质量管理体系

质量管理体系（quality management system，QMS）ISO9001：2005标准定义为“在质量方面指挥和控制组织的管理体系”，实现质量管理的方针目标，有效地开展各项质量管理活动，必须建立相应的管理体系，这个体系就叫做质量管理体系。护理质量控制体系包括质量控制的组织与目标、人员职责与分工、质量内容与评价标准和质量持续改进四个基本要素。

手术室护理质量管理体系的建立是以保证和提高护理质量为目标，将直接和间接向患者提供的护理服务，包括在护理服务中将所有操作的各项工作内容按系统管理的原理组织起来，形成一个目标明确、职责分明，操作有序的管理工作体系。其基本要素包括：一是手术室护理工作过程中的各种配备必须为特定目标而设计；二是分析护士的工作程序，以进行流程化的组织运作并减少过程变动；三是加强与患者的联系，从而了解患者的需求并且明确他们对服务质量的界定。

根据层次管理原则，医院全面质量管理的组织架构体系通常分为四级，即决策级、管理级、执行级、操作级（图5-1-1）。层次越高责任越大，反之则相对小。每一层管理都有自己管辖的内容和范围，强调管理的职能作用。在医院质量管理体系中，手术室为执行级和操作级，其中手术室管理者是执行级的负责人、全体人员是部门操作级的成员；在手术室内部，质量管理又是一个独立的质量体系层级（图5-1-2）。

图5-1-1　医疗质量管理分层

图5-1-2　手术室护理质量管理层级

三、手术室全面质量管理

手术室护理工作的全面质量管理应按照护理质量形成的过程和规律，对构成护理质量的各个环节进行组织、计划、协作和控制，以保证护理工作达到规定的标准和满足患者需求的活动过程。全面护理质量管理组织首先是要设置必要的组织机构，明确责任制度，配备必要的设备和人员；要制定并落实管理者职责、工作制度、规范流程、质量标准和实施质量持续改进；要建立护理质量管理体系并有效运行，使影响服务质量的技术、管理和人员的各项因素都得到控制，以减少或清除（特别是预防）质量缺陷的产生。只有这样护理质量才有保证、才能满足服务对象需求。因此，管理者应清醒地认识到，保证手术安全和患者满意是手术室护理工作全面质量管理的第一目标和最终结果。

在目标质量管理中，三级护理质量管理应用较为普遍，既体现了事先（手术前）、事中（手术中）、事后（手术后）的过程管理，也反映了基础护理质量、专业护理质量及护理服务质量全方位管理的内容。

1.基础质量管理　为科室硬件、软件和支撑条件，是手术室护理工作的基础，具有较强的稳定性，包括规章制度、人员配置、设施环境、业务技术、物资药品供应、仪器设备、手术时间安排及科室文化等。以“患者满意、手术医生满意”为中心，制定以手术安全为核心的工作职责、标准、内容和流程，健全以专科护士培养为基础的全员培训（含事先培训和强制培训）计划和内容，建立以质量效益为持续改进的绩效考核与用人管理机制等，满足专业、快捷、有效、可靠的护理保障。

2.环节质量管理　是指护理过程中的质量，动态性最强，最易出现质量问题的环节，是防控的重点。具体表现在护理过程中执行制度和操作规程的依从性、规范性、准确性、正确性和舒适性，如规章制度和操作流程、无菌技术、护理操作技术、手术配合、手术物品与器材、差错事故防范、急救物品、护理文件书、消毒隔离技术以及手术环境等的实施与完成情况，是否符合质量管理的要求。

3.终末质量管理　最常用的是病案质量、统计质量和管理指标，它代表科室管理水平、业务水平和技术水平。手术室终末质量主要反映在质量指标上，如护理指标的检查结果、手术患者安全、护理缺陷与投诉、器械物品消毒灭菌效果、感染控制、服务满意度等。