1.慢性心衰患者室性心律失常的治疗 有症状性或持续性室速、室颤,如患者具有较好的功能状态,治疗目标是改善生存率,推荐ICD(Ⅰ类,A级)。已置入ICD的患者,经优化治疗和程控后仍然有症状或反复放电,推荐给予胺碘酮治疗(Ⅰ类,C级)。已置入ICD,仍然出现引起反复放电的室性心律失常,经优化治疗、程控和胺碘酮治疗不能预防者,推荐导管消融术(Ⅰ类,C级)。不适合置入ICD、已经优化药物治疗的患者,可以考虑胺碘酮治疗,以预防持续的症状性室性心律失常复发(Ⅱb类,C级)(表8-2)。
2.急性心衰患者室性心律失常的治疗 对于血流动力学不稳定的持续性室速或室颤患者,应首选电复律或电除颤,复律或除颤后可加静脉胺碘酮预防复发(Ⅰ类,C级)。
胺碘酮静脉注射负荷量150 mg(10 min),然后静脉滴注1 mg/min使用6 h,继以0.5 mg/min浓度使用18 h。还可以加用β受体阻滞药。这两种药联合尤其适用于“交感风暴”的患者。利多卡因应用于心衰患者(Ⅱb类,C级),但静脉剂量不宜过大,75～150 mg在3～5 min静脉注射,继以静脉滴注2～4 mg/min,维持时间不宜过长,在24～30 h。
发作终止后,按个体化原则治疗。要寻找并纠正心衰恶化和发生严重心律失常的潜在诱因(如电解质紊乱、致心律失常药物的使用、心肌缺血)(Ⅰ类,C级);要优化心衰的药物治疗,如ACEI(或ARB)、β受体阻滞药、醛固酮受体拮抗药等(Ⅰ类,A级)。对于非持续性、无症状的室性心律失常除了β受体阻滞药,不建议应用其他抗心律失常药物。合并冠心病患者如有适应证,可行冠状动脉血供重建术(Ⅰ类,C级)。
表8-2 心衰患者室性心律失常处理的推荐
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