一、卵巢葡萄胎
卵巢葡萄胎罕见，发病的确切原因不清，国内外多为个案报道，缺少系统临床资料，很难精确统计异位葡萄胎的发生率。
【临床表现及诊断】 卵巢葡萄胎临床表现与卵巢异位妊娠极为相似，主要表现为停经、腹痛及不规则阴道出血，临床上很难分辨，术前常常误诊为异位妊娠。彩色多普勒超声检查显示病灶呈多个囊状改变或蜂窝改变，虽有一定的诊断价值，但特异性差。根据术中所见及术后病理方可明确诊断，但值得注意的是：通常情况下，异位妊娠由于着床部位供血不足，滋养细胞发育差，因而HCG水平一般低于正常部位妊娠，而异位葡萄胎患者血β-HCG水平较正常部位明显升高，多高于10 000U/L，甚至可达50 000U/L。因此，如果根据临床表现诊断为异位妊娠而血HCG值异常升高者，应考虑到异位葡萄胎的可能。
【治疗】 由于卵巢的解剖学特点不同于子宫，卵巢葡萄胎可较早发生破裂，导致严重的内出血。术中应根据患者的年龄，有无生育要求，患者的意愿以及异位的部位等情况决定手术方式，术中应尽量切净病灶，术中操作宜轻柔，以免引起大出血、休克或因挤压引致远处转移。由于术前诊断困难，故术中需仔细检查标本，常规标本送病检可有效降低漏诊率。若术后病检为葡萄胎应常规拍胸片，并行预防性化疗，直至血HCG降至正常，并予以密切随访监测血HCG 2年。对于已有局部侵蚀或远处转移的葡萄胎患者其治疗原则应同侵蚀性葡萄胎，给予正规足量的化疗，待滋养细胞受到一定抑制后，再行手术治疗，以减少日后的恶变及远处转移的发生率。对于渴望生育的患者，经过标准满意的化疗及异位葡萄胎病灶清除术后，一般可以有较为满意的生育结果。对于无生育要求的患者，在经过适当有效的化疗后，可行全子宫＋双侧或一侧附件切除术。
二、卵巢绒毛膜癌
卵巢绒毛膜癌是一种高度恶性的肿瘤，对妇女生命威胁很大，主要指原发于子宫以外的妊娠性绒癌，而不是由于子宫绒癌继发转移至输卵管或卵巢所形成的转移癌，临床罕见，发病率仅为1/（3.7×108）。根据来源不同分为两种：一是继发于卵巢异位妊娠或卵巢葡萄胎之后，称“继发性绒癌”或“妊娠性绒癌”，主要发生于生育年龄妇女，系由妊娠滋养细胞发生恶化而成。另一是卵巢本身生殖细胞发生恶变所致，多发生于儿童、未婚或绝经后妇女，称“原发性绒癌”或“非妊娠性绒癌”，常与其他肿瘤成分并存，如内胚窦瘤、畸胎瘤、无性细胞瘤及精原细胞瘤等，因此，会出现不同的病理表现。原发性绒癌发病率极低，已在第14章节详细叙述其相关内容。
【临床表现及诊断】 妊娠性卵巢绒毛膜癌临床症状不典型，多为停经40～50d和阴道不规则出血，超声表现无特异性，早期诊断较困难，病理检查通常靠妊娠产物（妊娠黄体）。近年来，随着生化技术的进步和发展，妊娠性绒癌可利用如免疫组织化学和DNA倍性分析来明确诊断。Fisher等最早提出对肿瘤基因组进行多态性分析，即采用特异位点的微卫星探针进行DNA限制性片段长度多肽性的分析（restriction fragment length polymorphisms，RFLP），并与取自患者及其配偶的血样进行比较，如果肿瘤成分仅来自患者本身，则可明确为原发的非妊娠性绒癌，反之，则为妊娠性绒癌。
【治疗】 由于卵巢绒毛膜癌临床表现与异位妊娠极为相似，辅助检查无特异性，术前诊断困难，对于生育年龄患者术前极易误诊为异位妊娠，而行手术治疗。若术后病理结果回报为卵巢绒毛膜癌，对于有生育要求的患者来说，可再行化疗；对于无生育要求的患者来说，可再次行子宫＋双附件切除术，术后辅以化疗。
四川大学华西第二医院的妇产科医师们参照Goswami等的病例报道，汇总分析了国外1994—2010年妊娠性绒癌的相关病例（表15-1）发现，妊娠性绒癌对化疗敏感，采用以EMA/CO为主的联合化疗方案并结合手术治疗后，可获得较高的完全缓解率及长期生存率。
1.手术治疗 对早期有生育要求的年轻患者可考虑保留正常子宫和健侧附件，以保留其生育功能，术后辅以化疗。对晚期、无生育要求者以全子宫＋双附件切除手术为主，辅以化疗是目前治疗的最佳选择。
2.化疗 卵巢绒毛膜癌的化疗可遵循滋养细胞肿瘤的化疗方案。
（1）方案的选择
①VCR＋5-FU＋KSM方案：6～8d为1个疗程，间隔21d。
用法：VCR 2mg＋0.9%氯化钠注射液30ml，静脉注射，化疗前3h（仅第1天用）床旁化疗。5-FU 24～26mg/（kg·d），5%葡萄糖注射液静脉滴注，1/d（匀速，8h）。KSM 4～6μg/（kg·d），5%葡萄糖注射液200ml，静脉滴注，1/d（1h）。
表15-1 1994—2010年卵巢妊娠性绒癌病例总结
HCG.绒促性素；TAH.经腹全子宫切除术；BSO.双侧输卵管卵巢切除；RSO.右侧卵巢输卵管切除术；LS.左侧输卵管切除术；BEP.博来霉素（B）＋顺铂（P）＋依托泊苷（E）；MAC.甲氨蝶呤（M）＋放线菌素D（A）＋环磷酰胺（C）；EMA/CO，依托泊苷（E）＋甲氨蝶呤（M）＋放线菌素D（A）/环磷酰胺（C）＋长春新碱（O）；EMA/CE.依托泊苷（E）＋甲氨蝶呤（M）＋放线菌素D（A）/环磷酰胺（C）＋依托泊苷（E）；NED.无疾病征象
注意：本方案为北京协和医院首创，主要用于Ⅲ期以上的患者或低分期之高危患者。
②VP-16＋KSM方案：5d为1个疗程，每疗程间隔9d。
用法：VP-16 100mg/（m2·d）＋0.9%氯化钠注射液300ml，静脉滴注，1/d（1h），化疗第1～5天用。KSM 500μg＋5%葡萄糖注射液200ml，静脉滴注，1/d（化疗第3～5天用）。
注意：骨髓抑制严重的病人减除第1～2天的VP-16。本方案主要用于评分为4～6之患者。
③VCR＋5-FU＋KSM＋VP-16方案：5d为1个疗程，间隔21d。
用法：VCR 2mg＋0.9%氯化钠注射液30ml，静脉注射，化疗前3h（只用1d）。VP16 100mg/（m2·d）＋0.9%氯化钠注射液300ml，静脉滴注，1/d（1h）。KSM 200μg/（m2·d）＋5%葡萄糖注射液200ml，静脉滴注，1/d（1h）。5-FU 800～900mg/（m2·d）＋5%葡萄糖注射液500ml，静脉滴注，1/d（匀速，8h）。
注意：有脑转移的患者用10%葡萄糖注射液。本方案为北京协和医院首创，主要用于高危或耐药病例。
④EMA/CO联合化疗方案：包括EMA及CO两部分。
EMA部分：第1天，KSM 500μg＋5%葡萄糖注射液200ml，静脉滴注（1h）。VP-16 100mg/m2＋0.9%氯化钠注射液300ml，静脉滴注（1h）。MTX 100mg/m2＋0.9%氯化钠注射液30ml，静脉注射。MTX 200mg/m2＋0.9%氯化钠注射液1000ml，静脉滴注（12h）。
日补液总量2500～3000ml，尿量应＞2500ml/d，不足者应补液。
化疗当日碳酸氢钠1g，1/d，记尿量，测尿p H，2/d，共4d。
尿p H＜6.5，补Na HCO3。
脑转移的患者用10%葡萄糖注射液。
第2天，KSM 500μg＋5%葡萄糖注射液200ml，静脉滴注（1h）。VP-16 100mg/m2＋0.9%的氯化钠注射液300ml，静脉滴注（1h）。CVF 15mg＋0.9%的氯化钠注射液4ml，肌内注射，12h 1次（从静脉推MTX开始24h后开始，共4次）。
CO部分：第8天，VCR/1mg＋0.9的氯化钠注射液30ml，静脉注射，化疗前3h。CTX 600mg/m2＋0.9的氯化钠注射液500ml，静脉滴注（2h）。补液1500～2000ml。
第15天，重复下一疗程第1天。
注意：本方案由英国Charing Cross医院首创，用于高危和（或）耐药病例。MTX用量较大，应注意水化并使用CF解救。
（2）疗程的长短及间隔：疗程的长短与疗效以及毒性有密切的关系。疗程过长，毒性就大，疗程过短，疗效就差。国外方案也往往或疗程较长或疗程较频繁。EMA/CO一般为周疗。
疗程的间隔主要依靠病情需要和药物不良反应消退情况而定。EMA/CO联合用药方案不良反应较重，血象恢复慢，间隔宜稍长，为17～21d。如病情急，血象已恢复，可以选择较短疗程间隔，为10～14d。如病人情况已基本控制，血象尚未很好恢复，可以适当延长间隔时间。值得注意的是，这里所指间隔时间，仅指停止化疗的天数，在使用时切勿把施行化疗的天数也计算在内，以免造成疗程间隔过短。
（3）化疗不良反应：
①近期反应：
静脉炎和坏死：有刺激性的化疗药物：在静脉用药的过程中，如有药物外渗（或漏出），可引起疼痛性、化学性静脉炎甚至坏死。最早刺激性和导致皮肤坏死的抗肿瘤药物如下：氮芥（BCNU）、卡莫司汀（卡氮芥）、柔红霉素（DRB）、多柔比星（ADM）、丝裂霉素C（MMC）、ACTD、长春碱（VLB）、长春新碱（VCR）、长春酰胺（VDS）、依托泊苷（鬼臼乙叉苷、VP-16）。
预防：溶液的配制严格按要求进行。静脉穿刺部位避开关节和肌腱。保证用药静脉通畅；注射药物前、后均以生理盐水冲洗。观察用药部位有无发红及肿胀。询问患者有无烧灼或疼痛感。
治疗：尽管采用了十分仔细的操作，药物外渗出仍时有发生。治疗的目的是限制药物扩散和减少永久性组织损伤。具体措施如下：对于保留在静脉中的输液针，应立即拔出，更换部位。局部应用热敷或冷敷。注射拮抗药或解毒药。给予镇痛药和（或）抗感染药。对坏死形成者，将坏死组织切除，越早切除越好。
变态反应（过敏反应）：许多细胞毒类药物会引起不同程度的变态反应，反应轻者仅可见皮疹，重者可出现呼吸窘迫、支气管痉挛、喉头水肿、血压下降等。治疗方案应依药物致敏性不同和过敏程度而异。
造血系统毒性反应：大剂量化疗均可导致骨髓抑制。首先为粒细胞减少，其次为血小板减少，而引起红细胞减少较少见。容易引起骨髓抑制的药物有：ADM类药物、VLB，MTX，ACTD等。粒细胞下降多在停药5～7d后出现，达最低值后维持2～3d开始回升。
肝损害：化疗过程中，80%出现肝功能异常，但停药后7～10d可恢复正常。若原有肝疾病患者，可因化疗使肝损害加重。应用化疗药物前应检测肝功能，且必须正常，停化疗后7～10d复查肝功能可有效预防肝损害的发生。其治疗可口服大剂量复合维生素B，维生素C及维生素E和联苯双酯，或静脉滴注葡萄糖醛酸（399mg加入1%葡萄糖注射液中静脉滴注4h），1/d，也可服用中药护肝治疗。
消化道反应：使用抗癌药物均有不同程度的如恶心、呕吐、黏膜溃疡、腹泻等胃肠道反应，应针对症状进行治疗，必要时需立即停止化疗。
泌尿系不良反应：肾损害。许多化疗药物对肾均有直接毒性作用，其毒性与给药方式和剂量有关。临床化验可见血清肌酐、尿素氮、尿酸增高；肌酐清除率下降；严重时可发生少尿以至无尿。若出现上述情况，需立即停止对肾有损害的药物，应用呋塞米或渗透性强的药物（甘露醇\山梨醇）利尿，尤其在尿路梗阻、少尿及无尿时。
出血性膀胱炎：此种不良反应仅发生于CTX或异环磷酰胺长期应用的过程中。临床症状表现为尿频、尿急、尿痛；先为显微镜下血尿，晚期为肉眼血尿，可持续数周之久。治疗需补充足够液体，以5%葡萄糖注射液为主，留置导管反复膀胱冲洗或耻骨上尿液引流。
②远期反应：化疗肺，表现为气促、憋气、肺功能异常（测定值可因方法不同而异），胸片呈现弥散性肺炎或间质肺炎的表现。心功能不全，可因ADM药物积蓄而引起。中枢神经系统的变性改变。性、生殖器官的损害，不孕不育、卵巢功能衰退、卵巢早衰和闭经等。第二癌出现（尤其在长期、连续应用大量化疗药物后，可引起白血病）。今年来，已有长期应用VP-16或EMA-CO使用5个疗程以上发生白血病者的报道。
（4）疗效的观察：药物应用后，一般并非立即可见到效应。血清HCG的明显下降需在疗程结束1周后才出现，肺转移阴影吸收亦需在停药后2周才明显。因此，为观察疗效而进行这些检查均不宜过早进行，否则，常易造成错觉，以为无效。另外，由于滋养细胞的倍增时间较短，病情变化较快，HCG又是其敏感而特异的标志物，因此，血清HCG的监测频度也不宜过疏，一般以1周复查1次为宜，以利于及时捕捉患者的病情变化，相应的调整治疗措施。
妊娠性绒癌化疗疗效的判定主要依据血清HCG的下降幅度。一般来说，一个有效的化疗疗程至少能够使患者的血清HCG下降一个数量级，有时甚至可达2～3个数量级的下降。由于log10＝1，因此，一个数量级的下降也就是一个对数的下降，所以这种下降又叫对数杀灭。尤其对于初始治疗的患者而言，有效的化疗必须能够达到血清HCG的对数下降，否则往往是方案选择不合适或患者化疗耐药的征兆。
（5）疗效评定标准：用上述药物治疗妊娠性绒癌后，绝大多数病人均能出现不同程度的疗效，完全无效的极为少见（不到1%），主要为及晚期及耐药病例。但是，治疗这类肿瘤的目的是要治疗好这类病人，使她们能重新走上工作岗位，为此，评定疗效应以治愈为标准，根据观察，通畅治疗后3年以内无复发者，即不再复发，以此为界限，所有病例至少需随诊3年，最好5年，如无复发，才可列入疗效统计，称为“治愈”。
（6）换药的指标：在一般情况下，用完1个疗程即可出现明显疗效，但有时用完1个疗程后，疗效不十分明显，可以继续用同样方案行第2个疗程治疗，此时疗效才明显。因此，评定一个方案有无效果，至少要用药2个疗程，但如连续2～3个疗程仍未见明显疗效者，则宜及时更换化疗方案。有时开始应用疗效比较明显，但之后出现了耐药的表现，亦考虑换药。
（7）停药的指征：为要达到根治，较少复发，治疗必须“彻底”。但目前尚无方法可以测定体内有无残存滋养细胞，现在国内外普遍采用血清HCG测定为疗效判定的主要标准。但血清HCG达到正常值并不等同于滋养细胞消失，即使血清HCG为0也仅仅意味着所用的测定方法已达到最低测定极限而已。通常把血清HCG达2U/ml作为滋养细胞肿瘤治疗的正常值标准，低于诊治其他疾病的标准。但是，据试验研究，体内存在105个滋养细胞，血清内方能测得1U/ml的HCG。因此，巩固化疗时必要的，一般低危患者巩固1～2个疗程，高危患者巩固2～4个疗程，耐药患者的巩固化疗更须加强，但也不是疗程越多越好。
【随诊】 由于各种原因，病人出院后，仍有复发的可能，出院后必须做好随诊工作，继续观察有无复发。多观察3年未复发者，即不再复发，但也有5年后复发者，患者已切除子宫，故能排除再次妊娠恶变，唯其就诊时已广泛转移，推断其复发已颇有时日。
为此，我们制订的随诊制度如下：第1次随诊为出院后1个月，第2次随诊为出院后3个月，第3次为出院后9个月；以后每6个月1次，持续3年；再每年1次至5年；以后每2年1次。如病人道远或其他原因不能来随诊者，则可委托当地有条件医院代为随诊，将随诊结果寄回原医院登记入病历。随诊中如发现有复发可疑，应及时做进一步检查，及早进行第2次治疗，仍有治愈机会。
【预后】 因两种卵巢绒毛膜癌的疗效不同，故明确卵巢绒癌的类型对于术后化疗方案的选择、随访及预后具有重要意义。原发性绒癌治疗效果远不如妊娠性绒癌，其原因有：①妊娠性绒癌癌细胞有部分来自男方，免疫原性强，化疗药物杀死大部分癌细胞后，剩余的癌细胞可由机体免疫加以清除，而非妊娠性绒癌癌细胞则来自自身，免疫原性弱，剩余的癌细胞无法继续消灭，很易复发，疗效差；②非妊娠性绒癌往往含有其他肿瘤细胞成分，现有治疗绒癌的治疗方法，不一定对其他肿瘤有效；③非妊娠性绒癌在临床上比较少见，临床医生对此认识不足，难以在早期作出诊断，很多病例住院时已到晚期，失去治疗机会。
（王 伟）
[1]胥琳碌，杨钧，鲁顺琼，等.妊娠合并卵巢肿瘤103例诊治分析.实用妇产科杂志，2012，28（5）：408-409.
[2]张志坤.妊娠合并卵巢肿瘤的临床分析.中国肿瘤临床，2011，38（18）：1163-1165.
[3]邹杰，张唯一，卢彦平，等.妊娠合并卵巢肿瘤的临床诊治分析.中华保健医学杂志，2011，13（6）：464-466.
[4]张玮，苏亦平.妊娠合并卵巢肿瘤的诊治进展.医学综述，2012，18（7）：1029-1031.
[5]尚慧玲，李光仪.腹腔镜手术治疗妊娠合并卵巢肿瘤30例报告.腹腔镜外科杂志，2011，16（5）：327-329.
[6]Henri Marret，Catherine Lhomme，Fabrice Lecuru，et al.Guidelines for the management of ovarian cancer during pregnancy.European Journal of Obstetrics&Gynecology and Reproductive Biology，2010，149：18-21.
[7]Yong-Soon Kwon，Jung-Eun Mok，Kyung-Taek Lim，et al.Ovarian Cancer during Pregnancy：Clinical and Pregnancy Outcome.Korean Med Sci，2010，25：230-234.
[8]R.Fauvet，M.Brzakowski，P.Morice，et al.Borderline ovarian tumors diagnosed during pregnancy exhibit a high incidence of aggressive features：results of a French multicenter study.Annals of Oncology，2012，23：1481-1487.
[9]马水清，向阳，何风全，等.异位葡萄胎的诊断与治疗——附三例病例报告.中华妇产科杂志，2001，36（10）：618-620.
[10]Logani KB，Sharma S，Kohli TP，et al.Gest ational choriocarcinoma ofthe fallopian tube）a case report.Indian J Cancer，1995，32：183-185.
[11]Namba A，Nakagawa S，Nakamura N，et al.Ovarian choriocarcinoma arising from partial mole as evidenced by deoxyribonucleic acid microsatellite analysis.Obstet Gynecol，2003，102（5Pt 1）：991-994.
[12]向阳，宋鸿钊.滋养细胞肿瘤学.第3版.北京：人民卫生出版社，2011：78-81.
[13]FisherRA，NewlandsES，JefreysAJ，etal1Gestationaland non-gestational trophoblastic tumors distinguished by DNA analysis.Cancer，1992，69：839-845.
[14]Lin Lv，Kaixuan Yang，Hai Wu，et al.Pure choriocarcinoma of the ovary：a case report.J Gynecol Oncol，2011，22（2）：135-139.
[15]许如秀，孙永，宋敏.妊娠合并卵巢肿瘤113例诊治分析.中国实用妇科与产科杂志，2003，19（12）：753-754.
中英文名词对照
溶血磷脂酸（lysophosphatidic acid，LPA）
肿瘤相关胰蛋白酶抑制药（tumour associated trypsin inhibitor，TATI）
肿瘤相关血清抗原（tumor associated antigen，CASA）
人附睾蛋白4（human epididymis protein 4，HE4）
蛋白激酶CL（protein kinase CL，PKCL）
铁蛋白（SF）
锰超氧化物歧化酶（manganese superoxide dismutase，Mn-SOD）
组织多肽抗原（tissue polypeptide antigen，TPA）
恶性肿瘤特异性生长因子（malignant tumor specific growth factor，TSGF）
子宫内膜异位症（endometriosos，EMs）
国际妇产科联盟（The International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）
DNA限制性片段长度多肽性的分析（restriction fragment length polymorphisms，RFLP）
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