病历修改须规范

一、案例经过

患者刘某,女,38岁,诊断:子宫癌。行子宫全切术,手术顺利,住院15d后出院。因医疗保险报账需要复印病历,发现护士在护理病历书写过程中采用了刀刮的修改方法,导致原来的记录无法辨认,保险公司对该记录的真实性不予认可,因此不给刘某报账,刘某最后将为她治疗的医院告上法庭,法院认为该医疗机构在修改病历时违反了病历书写规范的基本要求,直接推定医疗机构存在过错。

二、讨论

1．护理教训 护士法律意识淡漠,对病历的法律作用认识不足,在病历书写中违反了病历书写规范的相关要求,在修改护理记录时违规操作,采用了刀刮修改的方法。

2．正确做法 护士应严格执行《病历书写基本规范》的第七条规定。

3．不良后果 护士在护理病历书写过程中采用了刀刮的不正确修改方法,导致原来的记录无法辨认,保险公司对该记录的真实性不予认可,因此不给刘某报账,刘某最后将为她治疗的医院告上法庭,造成不必要的纠纷。在本事件中,护士违反了《病历书写基本规范》的规定,有篡改病历资料之嫌。

三、专家点评

护士应认真学习相关法律、规定,知法、懂法、守法。认真执行《病历书写基本规范》,切不可任意采用其他方式来修改病历,养成严谨、守则的职业行为。《病历书写基本规范》中第七条明确规定:病历书写过程中出现错字时,应当用双线画在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。自2010年7月1日起施行的《中华人民共和国侵权责任法》第七章医疗损害责任,第五十八条规定:病人有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;伪造、篡改或者销毁病历资料。