隐患重重的口头医嘱

一、案例经过

当班的王护士遵医嘱为6号病房13床患者刘某做完头孢替唑钠(益替欣)皮试后,电话通知管床医师皮试结果(阴性)。由于是星期六,医师开具皮试医嘱后就离开病房,当班护士多次打电话催促医师尽快回来下医嘱,医师对护士说此患者电脑医嘱已经下了,按照打印出来的输液卡片给患者输上液,医嘱回来后补上。王护士就用铅笔在医嘱上写明所用药品剂量、用法,但是医师当天没有回来补上医嘱,周一护士长查医嘱时及时发现。

二、讨论

1．护理教训 护士在非抢救情况下执行口头医嘱,自我保护意识不强,法律知识欠缺,未按流程工作违反了医嘱查对制度。

2．正确做法 严格执行医嘱查对制度,只有在急危重病人实施紧急抢救的情况下,方可执行医师下达的口头医嘱,对医师下达的口头医嘱,执行者须复诵一遍,由二人核对后方可执行,并暂时保留用过的安瓿。抢救结束后及时补全医嘱,经两人核对后,方可弃去空安瓿。通知管床医师,弄清用法、剂量后,可以让值班医生下医嘱后方可执行操作。

3．不良后果 护士所执行的医嘱具有法律责任,执行口头医嘱时易引起医嘱的不正确、不完整、不清晰、不及时,未能达到患者安全的结果。护士缺乏自我保护意识及安全防范意识,法律意识淡漠。

三、专家点评

JCI指南阐明:医院要建立改善医务人员之间有效交流的措施:在住院患者的诊疗环境中应以书面方式下达医嘱;在非抢救情况下,医师不可下达口头医嘱及电话通知的医嘱。除抢救外禁止执行口头医嘱。抢救室在执行口头医嘱给药时需与下达医嘱的医师再次核对药品名称、剂量及给药途径,以确保用药安全;在接获电话医嘱或重要检验结果时,接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述,确认记录无误后找值班医生补记医嘱后才能执行;对擅自下达执行口头医嘱行为视为违规,一经发现,酌情给予处分。