肥胖脂肪肝的最佳治疗方法

(一)脂肪肝的流行状况

脂肪肝是由多种疾病和病因引起的肝脏脂肪性变,流行病学所调查的主要对象为乙醇、肥胖等引起的慢性脂肪肝。20世纪70年代曾报道肝活检检出率约5%,20世纪80年代末日美等学者利用B超普查发现,脂肪肝发病率约占平均人口的10%,肥胖和糖尿病患者的50%,嗜酒者的57.7%,肝活检非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis,NASH)检出率在西方国家为7%～9%,日本为1.2%;酒精性肝炎(alcoholic hepatitis,AH)患者为NASH的10～15倍。

近年来由于生活水平提高,饮食结构变化及预防保健措施相对滞后,脂肪肝发病率仍在上升,且发病年龄越来越小。AH是西方国家的常见疾病,在我国发病率有增多的趋势,临床表现变异较大,基本治疗在于戒酒和改善营养状态。NASH可以是一个独立的疾病,但更多见的还是全身性疾病在肝脏的一种病理过程。肥胖症、药物和毒物中毒、营养不良、糖尿病、妊娠、肝炎病毒或其他病原体感染及先天性代谢缺陷等都可引起脂肪肝。虽然NASH常认为是良性病变,但其肝纤维化的发生率高达约25%,且1.5%～8.0%的患者可进展为肝硬化。目前的治疗仍以祛除病因为主,减重、饮食治疗并辅以药物可有效地控制病变的进一步发展,并可使病情逆转。

我国以B超(实时超声显像)曾多次开展对健康人群脂肪肝的地方性普查。由于样本对象、年龄和性别不同,结果也不一致。有资料表明,上海对某高校教师(1600人)用B超普查,脂肪肝患病率为8.8%。北京地区1051位职工脂肪肝患病率为11%,杭州市3015位职工脂肪肝患病率为5.2%(其中男性7.06%,女性3.23%),南京市1119名机关干部,脂肪肝患病率为10.2%(男性为11.4%,女性为6.8%),江苏省连云港对在职和离休干部6553人体检B超诊断脂肪肝患病率为6.9%,以45－59岁组为最高(11.2%),四川省对28个干休所退休干部(50－86岁)B超检查显示脂肪肝患病率为3.9%。我国在单纯性肥胖儿童中(40例,平均9岁),B超诊断脂肪肝发生率为38%。CT是诊断脂肪肝最佳的影像学手段,优于B超和MRI。有报道1425例成人CT检查结果,脂肪肝发生率为9.7%,其中男性占57%。

(二)脂肪肝的危险因素

1.乙醇 脂肪肝是酒精性肝病最常见的病理学改变之一。每天饮酒(相当于乙醇的量)160g的人中,40%有酒精性肝炎和脂肪肝发生,一般认为每天饮酒(相当于乙醇的量)80g以上,可对肝脏造成损害。脂肪肝发生率在饮酒者中明显高于不饮酒者(P＜0.01),随着乙醇消耗量的增加而增高。肥胖者加上饮酒脂肪肝发生率明显高于肥胖不饮酒者(P＜0.001)。多元回归分析结果显示男性饮酒患者与脂肪肝的发生明显相关。

2.肥胖 肥胖是非酒精性脂肪肝最常见和较肯定的危险因素。中度肥胖者(超过标准体重10%以上)75%有非酒精性脂肪肝。加拿大一组351例非酒精性人群的尸检资料显示,肥胖人中脂肪肝检出率(18.5%)为瘦子中检出率(2.7%)的9倍。如将肥胖分为0级(超过标准体重10%以下)、1级(超过10%～39%,腹部脂肪厚度1～3cm)、2级(超过标准体重至少40%,腹部脂肪＞3cm),结果显示脂肪肝发生率与肥胖程度明显相关。我国台湾报道30岁以上873人的三酰甘油、身高体重、葡萄糖耐量试验和B超检查,结果体表面积指数(BMI)＞115%,可以用作预测脂肪肝的临界值。另有报道,在正常BMI(22～23.2)的45－54岁男性中,腰围/身高比例≥0.5组脂肪肝发生率(30.5%)明显高于腰围/身高＜0.5组(15.7%)。故认为与冠心病的危险因素相似,腰围/身高比例的增加与脂肪肝发生的关系,比单纯BMI增高的肥胖更为密切。

3.2型糖尿病 非肥胖的糖尿病患者尸检中有1/3发现脂肪肝,有脂肪肝的患者大多数有糖耐量试验异常和胰岛素基础水平的升高,表明2型糖尿病也是引起脂肪肝独立的危险因素。脂肪肝的发生与慢性胰岛素水平升高有关,而不是与高血糖症有关。

4.高脂血症 脂肪肝患者中三酰甘油升高者达60%～81%,杭州报道单项三酰甘油升高者伴有脂肪肝的病例显著高于三酰甘油水平正常者(P＜0.01)。我们调查,Logistic多因素分析结果显示,高胆固醇和高三酰甘油血症均是脂肪肝的危险因素。

5.接触对肝脏有毒性的物质 接触对肝脏明确有毒的物质和可能有毒的物质作为引起脂肪肝危险因素的比数比(OR)分别为8和4.5。多元回归分析结果提示接触对肝有毒的物质是引起脂肪肝独立的危险因素。下列药物如抗心绞痛药物马来酸哌克昔林(Perhexiline Maleate)、抗疟药阿莫地喹(Amodiaquine)均可引起非酒精性脂肪肝。

6.长期静脉内营养(TPN) 成人给予无脂肪的静脉内营养2周以上,肝活检显示脂肪变性和肝门静脉周围淤胆。肝脂肪变最易发生在给予大量葡萄糖而输注率超过肝脏氧化能力时,以致造成肝内脂肪合成。在使用静脉内营养过程中约有15%病人发生肝脏并发症,包括脂肪变性、淤胆和胆石形成,尤其是治疗开始后1～2周,给予高葡萄糖低脂的静脉内营养病人。

7.性别 尸检资料显示,在肥胖患者中女/男为2.1∶1,中度肥胖病人(2级)女/男为4.4∶1,在脂肪肝患者中女/男为1.75∶1,重度肥胖的脂肪肝患者中女/男为3∶1,但是对于任何程度的肥胖者,男性和女性患脂肪肝的可能性是相同的。