突发下腹痛

患者女性,31岁,体育运动(较剧烈)后1h突发下腹部疼痛,逐渐加重来诊,临床诊断不清,请求B超会诊。盆腔超声显像显示子宫形态大小正常,子宫后方可见片状无回声区,双附件阴性,超声提示:盆腔积液,黄体囊肿破裂可能。

【讨论】 卵巢破裂是指卵巢成熟的卵泡、黄体、黄体囊肿破裂或其他因素所引起的卵泡膜血管破裂出血。严重者可引发腹腔内大量出血。

1.卵巢黄体囊肿破裂 卵巢在排卵后形成黄体。正常黄体直径为2～3cm,若黄体内有大量积液,使囊腔直径超过3cm,称为黄体囊肿。妊娠黄体亦可增大为囊肿,一般在妊娠3个月后自然消失。黄体囊肿可因某些原因而破裂、出血,严重者引起急腹症。在卵巢黄体血管化时期,容易破裂。一般先有内部出血。使囊内压力增加,继而引起破裂出血。有血液病、凝血功能障碍者易出血而不易止血。临床所指卵巢破裂,实际上是其成熟卵泡和黄体破裂,其中绝大多数是黄体(囊肿)破裂,外伤或卵巢受直接或间接外力作用或其他原因均可导致黄体囊肿破裂。黄体破裂引起临床急腹症的机制与宫外孕相同,均因腹腔内血液刺激腹膜所致。出血量差别很大,从数毫升至数百或上千毫升不等,因此,腹痛程度也有很大差别。腹痛的临床表现和发展过程与宫外孕基本相同,但盆腔检查查不到肿块。输卵管妊娠流产所致的腹痛可因反复内出血而多次发生,黄体破裂则多在1次出血后逐渐自行凝结止血,反复发作的机会很少。除了腹痛之外,黄体囊肿破裂一般没有闭经及阴道不规则出血的症状,且多发生于月经周期后半期。因此,有内出血的妇科病人,若没有闭经和阴道出血且妊娠试验为阴性,则应考虑黄体囊肿破裂的诊断。

黄体囊肿破裂超声显像表现为子宫形态大小正常,附件区也不见包块存在。直肠子宫陷凹可见液性无回声区,即为盆腔出血表现。

2.卵巢子宫内膜异位囊肿(巧克力囊肿)破裂 随着子宫内膜异位症发生率的上升,卵巢巧克力囊肿的发生率也随之增高。在外力作用下囊肿可破裂,也有自发破裂者,引起急性下腹痛。以往由于对其认识不足,诊断多有忽视。现已引起临床注意。囊肿破裂后,囊液流入腹腔,引起剧烈腹痛、恶心、呕吐等,常需急诊处理。

异位的子宫内膜在卵巢组织中周期性出血,使卵巢不断增大形成囊肿。囊肿可单发或为双侧性,囊壁厚,常与周围组织紧密粘连。每次月经时,囊内均有出血,使囊肿逐渐增大,囊液为褐色黏稠液体似咖啡样,故称巧克力囊肿。囊肿破裂时,囊液流入盆腔,刺激腹膜引起腹痛。囊液流出多少不等,则腹痛程度不一,裂口大,流出多时,可发生严重腹痛。若破裂累及囊壁血管,则可合并内出血,引发急腹症。卵巢巧克力囊肿破裂多发生在月经前后,无闭经和不规则出血,突发下腹痛,开始于一侧,继之盆腔疼痛,常伴恶心、呕吐、肛门下坠,严重者血压下降甚至出现休克症状。查体发现腹部有明显压痛、反跳痛及肌紧张,可能有移动浊音。盆腔检查下腹一侧或两侧可触及边界不清的包块,触痛,常与子宫后壁粘连,不活动。

超声显像在子宫后方可见圆形或不规则形囊性厚壁无回声区,直径多在5～6cm。可能见于一侧附件或双侧附件均可见。内壁多不光滑,囊内液性无回声区内常见不均质回声,或为细密弱回声光点,为机化血液和纤维素沉积。有时为团块状回声,为极黏稠的囊液、血块及组织碎屑沉积物,有时可见随体位流动。巧克力囊肿的超声显像表现多变,与月经周期及囊内病变结构不同有关,这也是与其他卵巢囊肿病变鉴别的重要依据之一。

超声显像图像见第141例附图1～2。

第141例附图1 卵巢黄体破裂

第141例附图2 卵巢黄体破裂

(刘 洁 张素敏)