本例为肝血管瘤病例是在B超会诊中发现,临床无症状。外院临床及超声可疑肝恶性肿瘤。
【讨论】 肝血管瘤(hemangioma of liver)是肝最常见的良性肿瘤,是一种先天性血管畸形。大多认为,其组织发生是由于某种因素的作用,导致肝内胚胎性血管错构芽发生肿瘤样增生而成。其切面呈蜂窝状,内部充满血液,状如海绵,可压缩,故称海绵状血管瘤。此病症可发生于任何年龄,以30－50岁多见,女性多于男性,单发或多发,以肝右叶多见。肿瘤表面光滑,质地柔软,但亦有纤维增生而质硬者。肿瘤大小不一,小者依据显微镜才能确诊,大者可重达10余千克。约19%肝海绵状血管瘤合并多囊肝。血管瘤组织学可分为毛细血管瘤和海绵状血管瘤。临床所见肝血管瘤一般系指肝海绵状血管瘤。由于超声显像的广泛应用,肝血管瘤的检出率明显增加。多数病例因肿瘤较小而无症状,常在B超检查或手术时偶然发现。肿瘤较大时可有腹胀、腹痛和上腹肿块。有时出血胃肠道受压移位的症状。尚可见因血管瘤破裂致腹腔内大出血而发生急腹症。
1.超声诊断 超声显像对肝血管瘤的检测较为灵敏。肿块大小不同,其声像图表现亦有差别。肝血管瘤的回声强度与其周围肝实质比较可分为3型,即强回声型、弱回声型和混合型。其中强回声型最为多见,约占85%。血管瘤内血液与结缔组织形成很大声阻差,此为产生这种强回声的病理基础。肝血管瘤一般＜3cm,超声显像显示边界清楚的圆形强回声光团时,90%可考虑为肝血管瘤。＞4cm为大血管瘤,其表现较复杂,多呈混合型,强弱回声交错。弱回声、无回声区为扩张的血窦、坏死和积血;不规则强回声则为机化或钙化组织,有时伴有声影。肿块可呈分叶状或椭圆型。假包膜清晰,无声晕。对于位置表浅的巨大血管瘤,探头加压时可见肿块有压缩性表现。瘤体直径在2～4cm为中等大小的血管瘤,回声和小血管瘤相似,多为强回声型。肝血管瘤亦有弱回声型,但较少见,约占10%,其周边的强回声带是重要特征。脂肪肝中的血管瘤可表现为相对弱回声。肝血管瘤多发生在肝边缘、肝静脉和下腔静脉附近。肝血管瘤超声显像表现典型者,诊断并无困难,但应注意与肝癌鉴别。对于来自肝癌高发区的患者,不要轻易诊断肝血管瘤,应先排除肝癌。肝血管瘤无肿块周边的低回声晕带是最主要特征。另外,原发性肝癌多有肝硬化,而肝血管瘤患者,肿块以外的肝组织大多正常,超声检查随访,肝血管瘤大小不变或增大不明显。
超声显像诊断肝血管瘤,具有典型声像图者可提示诊断,其准确性约80%。因此,应进一步检查并和肝癌鉴别,特别是胆管细胞癌。放射性核素血池扫描敏感性较差,仅适于巨大血管瘤。CT加强扫描和MRI有助于诊断,后者敏感性很高。肝动脉造影敏感而准确,但属有创性检查,一般少用。彩色多普勒血流显像血管造影和频谱分析诊断准确性较好。
随着超声显像技术的广泛应用,普及查体,肝血管瘤检出率有了明显提高,肝血管瘤是肝良性肿瘤中最常见者,大约有1%正常人群中存在肝海绵状血管瘤,大多无临床表现,其临床意义在于和肝恶性肿瘤的鉴别,即和原发性肝癌及转移性肝癌的鉴别。其中重要的是看病人有否肝硬化,因我国大多数原发性肝癌发病过程为乙型肝炎→肝硬化→肝癌。另外,超声显像诊断肝血管瘤的准确性与肝血管瘤的回声类型和肿瘤大小有关,超声显像对直径＜3cm的高回声血管瘤容易识别而且有很高的准确性,但对低回声型及混合回声型(5cm以上)血管瘤诊断常有困难,对于此类病例加用彩色多普勒血流显像和其他影像学检查综合分析是十分必要的。
2.鉴别诊断 肝血管瘤鉴别要点如下。
(1)高回声肝血管瘤与原发性肝癌鉴别:高回声血管瘤是所有血管瘤当中最多见者。直径＜3cm的高回声结节多为肝血管瘤,好发于肝被膜下和右肝,边界十分清晰,有浮雕感。内部细小暗点,边缘裂开及血管进入等特点。而2～3cm直径的小肝癌内部大多为低回声包膜细薄。高回声原发性肝癌大多为结节型,此型常伴有明显肝硬化,与肝血管瘤鉴别不难。巨块型肝癌回声复杂,常在肝癌中心伴有液化坏死的不规则无回声区,弥漫型肝癌肝回声不均匀,为弥漫性病变,原发性肝癌患者常有肝门静脉、肝静脉癌栓。
(2)较大体积的血管瘤与原发性肝癌鉴别:较大体积的肝血管瘤若其管腔内有血栓者,其回声紊乱分布不均,探头加压后可变形,混合回声型原发性肝癌,其回声亦可紊乱,但探头加压后不变形,且常伴声晕和子结节,肝门静脉、肝静脉癌栓等,鉴别不难。
(3)肝棘球蚴病:有囊砂的棘球蚴囊肿有时超声显像表现与肝血管瘤类似,但棘球蚴囊肿内部回声低而细小,比较均匀,并无血管管道进入。
(4)肝错构瘤:发病率很低,其包膜细薄,有时内部回声均匀,但有的病例为部分强回声和部分无回声区分区分布。
(5)肝血管肉瘤:为肝血管瘤的恶变,发病率甚低,超声显像难与肝血管瘤鉴别,复查中,肿瘤生长迅速或临床出现恶病质表现者须高度警惕。
此外,在肝血管瘤的鉴别诊断中,还需注意转移性肝癌。
转移性肝癌(liver metastases)又称继发性肝癌,是指身体其他部位的恶性肿瘤转移至肝的肿瘤。肝是最大的实质器官,血源丰富,70%的血流直接来自胃肠道的肝门静脉。肝又与众多脏器毗邻,接纳丰富的淋病引流。这些特点决定了肝是其他脏器恶性肿瘤最易转移并继发的器官。肝内发生转移癌表示原发癌已属晚期。转移性肝癌大小数目极不一致,少者只有1～2个孤立小结节,如结肠癌肝转移,多者可布满全肝。癌结节呈灰白色,质地较硬,与周围肝组织分界明显。其病理组织结构与原发灶相似。有的原发癌很小,而肝转移癌却生长很快。转移性肝癌很少合并肝硬化。除原发癌的表现外,仅恶性内分泌肿瘤的肝转移可以早期出现症状。其他转移性肝癌需生长到一定体积后,方出现与原发性肝癌相似的临床症状,但多较轻。超声显像可以检出转移性肝癌,其准确率可高达96%以上。
在肿瘤治疗前后及随访中,超声显像检查能较早地提示肝内有无转移性病灶存在。一般直径＞0.5cm的癌瘤,现代高分辨超声显像诊断仪都可显示。但如果癌肿位于肝右叶上段接近横膈处或位于远场区可能漏诊,需仔细寻找。来自不同脏器的转移性肝癌,超声显像大多数特征性不强,难以判断其原发癌所在脏器,因此,对原发灶不明确的肝转移癌有必要进行超声引导下组织学活检,有利于确定原发癌的组织学特征和部位。
转移性肝癌多为灰白色结节,质硬常多发在肝表面,其形态相似,大小不等。早期转移癌可呈单个结节。转移癌患者一般无肝硬化,亦无肝门静脉、肝静脉癌栓及癌结节破裂之内出血,这也是与原发性肝癌的不同之处。转移性肝癌早期无明显的症状和体征,一旦出现临床症状,癌肿多已巨大或数目众多。其临床表现与原发性肝癌相似,有的肝转移癌患者最先表现为不明原因低热。直径小于3cm的转移性肝癌超声显像表现为低回声,＞3cm体积较大的转移性肝癌因内部癌细胞和间质增生、变性和坏死等病变,超声显像可表现为不均质的混合回声或高回声。当患有肝外其他脏器恶性肿瘤或有肝外脏器恶性肿瘤手术史,肝内发现单个或多个形态相似、大小不等的异常回声结节,其周围有明显低回声晕时,便可以做出转移性肝癌的超声诊断,但找不到肝外癌肿的原发病灶,也不能排除转移性肝癌,转移性肝癌主要要和原发性肝癌鉴别,同时也须和肝其他实质性局灶病变鉴别。
肝是体内最易发生转移性癌瘤的脏器,尸检发现恶性肿瘤肝转移发生率在41.4%～55.4%,仅次于恶性肿瘤的淋巴结转移,其中,皮肤癌和乳腺癌的肝转移多发生在癌症晚期;而胰腺癌或结肠癌则在癌症早期即发生肝转移,所以及时做超声显像检查,早期发现肝转移癌对于疾病治疗方案的选择有重要意义。以往临床对超声显像、CT及MRI和血管造影等技术对判定转移性肝癌的准确率进行了对照分析,大多认为超声显像和CT检查对转移性肝癌检出和准确定位可有相似的准确性,亦有人认为,在结肠癌和乳腺癌的肝转移病灶的确定上CT比超声显像及血管造影更为敏感。同时存在肝外转移癌的病例中,CT诊断阳性率亦高于超声显像(笔者认为此类情况完全取决于超声医师的诊断水平和责任心)。另有人指出虽然超声显像检出转移性肝癌的敏感性低于CT检查,但其诊断特异性(95.3%)高于CT(92.5%)。所以在临床实际操作中,这些病例往往超声显像和CT检查均进行,不少医院CT室均要求病人先做超声检查。超声显像和CT检查同时应用在诊断转移性肝癌的评价是认为可提高本病的诊断敏感性和特异性。
超声显像在诊断转移性肝癌漏诊的常见原因是部位问题,若肿瘤位于肝右后叶上段接近右侧膈顶部即所谓声路死角或位于探头远场区,检查不仔细则能发生肿瘤漏诊。还有的病例如低分化腺癌和白血病的肝内浸润,因其不能达到肉眼可分辨的肿块,则超声显像无异常发现或发现肝内回声不均匀,尚不能检出局灶性。肝淋巴瘤的局灶性浸润超声显像检查其敏感性甚低(早期病例仅为0.9%,晚期病例为4.5%,总敏感性为5.4%),然而尸解发现恶性淋巴瘤发生肝侵犯者达51%。当然随着现代超声诊断仪的图像质量和超声医师诊断水平的提高,近年来肝肿瘤的检出率有了明显提高。
超声显像图像见第64例附图1～6。
第64例附图1 肝血管瘤
肝内多发大小不等,形态相似结节,外院误诊为转移性肝癌
第64例附图2 肝血管瘤
第64例附图4 肝内高回声结节,周边有晕
第64例附图3 肝多发血管瘤,最大为2.65cm×1.69cm
第64例附图5 肝结节周边“晕”实为血流
第64例附图6 肝血管瘤周边血流频谱。当即给病人做胆、胰、脾、肾、胃肠等超声扫查,未见异常,即无原发癌病灶,最后诊断为肝血管瘤(多发)
(富 玮)
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