脂质代谢紊乱是指血总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白水平过高，而高密度脂蛋白水平过低的情况。尿毒症患者的脂代谢异常主要表现为高脂血症，而肾移植术后脂代谢异常非但没有逆转，反而会加重，肾移植后高脂血症较为普遍，50%～80%的患者会出现高脂血症，有时可能会出现严重的高脂血症，是肾移植受者带有功能肾死亡的主要原因。
1．病因 肾移植受者有许多与普通人群相同的导致高脂血症的危险因素，例如年龄、肥胖、吸烟、饮食习惯、静息生活方式、大量饮酒、遗传因素以及糖尿病等。然而，一些肾移植受者所特有的危险因素，如移植肾功能减退、蛋白尿、低蛋白血症，尤其是免疫抑制药的使用可能对受者的血脂代谢产生负面影响。激素、CsA、雷帕霉素都能导致肾移植受者发生高脂血症，雷帕霉素尤其显著。此外，用于肾移植的免疫抑制药还可以对其他导致心血管疾病的危险因素产生不利影响。虽然在选用免疫抑制药时应该首先考虑发生排斥反应、移植肾功能减退或者失功的危险，但是对于临床医生也需要仔细权衡不同免疫抑制药以及免疫抑制方案对血脂代谢以及心血管并发症的影响。虽然FK506和CsA同属钙调神经蛋白抑制剂类药物，但应用FK506时血脂升高幅度比使用CsA有不同程度降低。
2．临床表现 肾移植术后血脂代谢异常则主要表现为高胆固醇血症，这是因为长期服用免疫抑制药导致低密度脂蛋白胆固醇含量增加所致；另有部分患者表现为高三酰甘油和高胆固醇混合型高脂血症。血三酰甘油水平一般在肾移植术后1个月迅速下降，然后逐渐上升，在4～8个月时达到高峰，此后趋于稳定；血胆固醇水平一般在肾移植术后1个月即开始升高，在第12个月到到高峰，并趋于稳定。而高密度脂蛋白胆固醇的水平降低。高脂血症的主要危害在于血管增生性病变，这对于肾移植术后心血管并发症的发生有重要影响。如冠心病和脑卒中等心脑血管疾病是肾移植受者常见并且危及生命的并发症，高脂血症也是促进高血压、糖尿病的一个重要危险因素，还可导致脂肪肝、肝硬化、胆结石、胰腺炎、眼底出血、失明、高尿酸血症等，因此对于受者的长期存活和生活质量均有不利影响。高脂血症还可以促进移植肾慢性排斥反应的发生和进展。因此，对于作为导致心血管疾病的主要危险因素之一的高脂血症应该予以足够的重视和良好的控制。其治疗的主要目的就是降低心血管疾病的发病率和死亡率；延缓慢性移植肾动脉病变或肾病的发展。
3．诊断 血脂水平的监测，在血脂代谢异常治疗前后的评估中，首先应进行血脂水平的临床试验室检测，包括有总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白水平，必要时进行更细致的血脂分类检测。受者应在透析前即开始监测血脂水平，因为血脂代谢异常最早可以发生于术后3个月内，术后6～9个月时高脂血症达到发病最高峰，所以从围术期开始即进行血脂水平检查。术后前半年需要每月检查血脂水平，6～12个月后根据脂代谢异常程度和治疗情况，至少每1～3个月监测1次血脂水平，同时检查尿蛋白。
4．治疗原则 肾移植受者脂代谢异常预防和治疗的主要目的是防止继发于高脂血症的血管病变造成移植物功能减退和丢失，以及避免发生冠心病和脑卒中。原则是预防、控制和降低血脂代谢异常对移植肾的不良影响，减少高脂血症造成心、脑血管风险，避免降脂药物对移植肾的损伤及其他脏器的影响和与免疫抑制剂的药物相互作用。
肾移植术后的推荐血脂目标，总胆固醇≤200mg/dl（5.2mmol/L）；低密度脂蛋白≤120mg/dl（3.12mmol/L）；三酰甘油＜150mg/dl（1.7mmol/L）。如果对已存在基础心脑血管疾病或冠心病高危人群，血脂目标应更严格。
5．防治措施 在移植术前应检查患者的空腹血脂水平，对于存在血脂异常、糖尿病、外周血管疾病和其他两个或更多的危险因子的患者应进行降脂治疗。对术前存在高脂血症的患者应尽量避免使用西罗莫司（雷帕霉素）和CsA。对任何有血清低密度脂蛋白水平升高的肾移植受者均应进行生活方式干预，必要时加用药物。应当注意在对高脂血症采取治疗措施之前或者期间，应该首先去除各种可能的影响因素，包括减少皮质激素、CsA以及西罗莫司的用量，使用ACEI和（或）ARB控制蛋白尿等。
（1）非药物性防治：饮食治疗是高脂血症治疗的基础，无论是否采取药物治疗，都必须进行饮食控制和改变生活方式。在服用抗高血脂药物期间也应注意饮食调节，这可以增强药物的疗效。适当的肾病营养师咨询对于保证肾移植受者良好而合理的营养摄入十分重要。对于肾移植受者饮食治疗的原则包括下述要点。
①强调低脂饮食，限制胆固醇的摄入量，饮食以清淡为主：减少反式脂肪酸的含量，增加ω-3脂肪酸的摄入，如减少动物性脂肪的摄入，更多地使用植物油，如玉米油、花生油等。少吃油腻及含脂高的食物，如动物油脂、内脏、肥肉、鱼子、鱿鱼、蛋黄及高脂奶粉等。
②保证充足的蛋白质供应：蛋白质应主要从牛奶、鸡蛋、瘦肉类、鱼虾类以及大豆、豆制品等食物中获取。肾功能不全的受者应限制豆类食物。
③适当减少糖类的摄入量：不要过多地吃糖和甜食，因为糖可转变为三酰甘油。适当增加小米、燕麦、豆类等富含纤维素且具有降低血脂作用的食物比例。
④多吃鲜果和蔬菜等富含维生素、无机盐和纤维素的食物，可以降低三酰甘油水平、促进胆固醇排泄。尤其多吃有降血脂作用的洋葱、玉米、芹菜、海带、菠菜等。
⑤限酒、戒烟：每日1次的适度少量饮酒并不是绝对禁止：有研究发现少量饮用红酒可降低血压和血脂。尽管对适量饮酒的意义尚存在争议，但应该积极地建议受者戒烟已经得到一致的公认。
⑥加强身体锻炼，控制体重和减肥：进行有规律的体育运动和体力活动。适当的运动也有助于高脂血症的防治，以散步、慢跑等有氧运动为佳。
（2）药物治疗：对于血清胆固醇及低密度脂蛋白水平轻度升高的肾移植受者可以先进行为期3个月的治疗性生活方式改变，根据结果再决定是否需要加用调脂药物治疗。如果效果不满意，就应该考虑在治疗性生活方式改变的同时，应积极但谨慎的开始使用降血脂药物进行治疗。肾移植受者的治疗必须坚持安全第一的原则，尤其要考虑药物对移植肾功能的影响和与免疫抑制药之间的相互作用。肾移植术后血脂升高，应根据血脂升高的不同组分，有针对性地选择不同的调脂药物，还需要定期进行药物疗效和不良反应的监测。降脂药物分为5类，他汀类、贝特类、烟酸类、树脂类及胆固醇吸收抑制药。
①羟甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶抑制药：即一般所说的他汀类降脂药，它以降低总胆固醇和低密度脂蛋白为主，也有一定的降低三酰甘油作用，是肾移植术后首选的降血脂药物，具有良好的临床安全性。选用他汀类降脂药的原则是首选生理性他汀、亲水性高、较小的肝肾影响、较长的半衰期。首先选用单一药物的标准剂量低限值，观察是否可达到治疗要求及有无副作用，如果疗效欠佳，可在保证安全的前提下适当增加剂量，如仍未达标者可选择他汀类与其他降脂药联合应用。临床常用的有辛伐他汀（舒降之）10～40mg每晚1次口服、普伐他汀（美百乐镇）10～40mg 每日1次口服、氟伐他汀（来适可）10～40mg每晚1次口服、阿托伐他汀钙（立普妥）10～20mg每晚1次、瑞舒伐他汀（可定）10～40mg每日1次等，其中以瑞舒伐他汀、阿托伐他汀钙和氟伐他汀降脂效果较好，不良反应少。但是对于使用CsA的肾移植受者，他汀类药物应该减量使用，因为他汀类药物和CsA联用时可能会出现横纹肌溶解症，但在以低剂量和中等剂量使用这些药物时出现这种并发症的概率非常小。他汀类药物的主要不良反应包括胃肠道症状、肌炎、横纹肌溶解症以及肝转氨酶增高等，因此在应用他汀类药物时应从低剂量开始，开始应用的第2、4和8周应密切监测血清转氨酶和血肌酸激酶的浓度，之后则每4个月检测1次。如果出现轻微的单独转氨酶升高而又没有临床症状时，可维持原量，定期随访。他汀类药物与钙调神经蛋白抑制药之间存在药动学的相互作用，这种相互作用可能升高他汀类药物的血药浓度，其中氟伐他汀和普伐他汀影响作用最小。因此，对于使用CsA的患者，他汀类药物可能需要减量使用，为了预防可能发生的副作用，辛伐他汀、普伐他汀每日的用量不超过10～20mg，氟伐他汀每日不超过20～40mg。
因为内源性胆固醇在夜间的生成率最高，故大部分他汀类药物应在晚上服用，但生理性他汀药物如普伐他汀、瑞舒伐他汀可以白天服用。
当服用此类药物时，如果患者出现近端肌肉无力、肌病性疼痛和血清肌酸酐激酶（CK）升高时，应怀疑发生肌炎，需停药观察，并监测CK。
②氯贝丁酯类（或称苯氧乙酸类）降脂药：即一般所说的贝特类降脂药，以降低三酰甘油为主，降低胆固醇作用很弱。主要有氯贝丁酯（安妥明）、非诺贝特（立平脂）、吉非贝齐（洁脂、诺衡、吉非罗齐）、苯扎贝特（必降脂）等。但这类降脂药与CsA、FK506合用肌病的发生率很高，同时，所有贝特类药物都有潜在的肾毒性，非诺贝特还能降低CsA的血药浓度，因此应慎用于肾移植患者。鉴于上述原因，在高脂血症的移植患者中可能最好是使用吉非贝齐，对于严重的高脂血症（＞500 mg/dl）的患者应积极降脂，防止急性胰腺炎的发生，应考虑在严密监测肾功能的情况下使用贝特类药物治疗。
如果使用他汀类药物治疗后受者血清LDL-C持续保持较高水平，就应考虑再加用第二种抗高血脂药物，如依折麦布等。虽然胆汁酸螯合剂可以有效地与他汀类药物联合应用，但其耐受性通常不佳，主要不良反应包括胃肠道不适、便秘等。此外，其还可影响CsA或FK506的吸收。
③ω-3多不饱和脂肪酸：以降低三酰甘油为主，也有一定的降低胆固醇作用。ω-3脂肪酸主要是指二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸、花生四烯酸和亚麻酸，市上常见的商品有鱼油、多烯康等。由于鱼油有降低血清三酰甘油，防止血小板聚集，降低血压和保护移植物功能的作用。因此鱼油可用于单纯高三酰甘油血症的患者，或在并发有高脂血症的患者中与他汀类药物联合应用。
④烟酸类降脂药：以降低三酰甘油为主，也有降低胆固醇作用。主要有烟酸、烟酸肌醇、阿昔莫司（乐脂平）等。但其不良反应主要有糖耐量异常、高血糖、肝酶增高、高尿酸血症等，尤其当与钙调神经蛋白抑制药或者皮质激素合用时可明显增加发生高血糖的危险。由于其作用弱而不良反应明显，目前已经较少作为一线用药。
⑤纤维酸类：可以降低普通人群的LDL-C水平，也可以降低肾移植受者的LDL-C水平，但是由于CsA和他汀类药物的联合使用会使他汀类药物的血药浓度升高，因此，在这类患者中再加用纤维酸类具有较大的风险。
⑥中药降脂药：多数对胆固醇和三酰甘油都有降低作用，但作用较弱。主要有山楂、首乌、泽泻、决明子、虎杖、大黄、红曲等，据分析，红曲的主要成分是洛伐他汀，其降脂作用较弱，如要达到阿托伐他汀（立普妥）的降脂作用则需要很大的用量，不良反应也会增大，不适合肾移植患者，含红曲的降脂中成药有血脂康和脂必妥。
如果单一标准剂量他汀类药物不能达到治疗要求时，可以选择他汀类药物与其他降脂药联合治疗，但联合应用原则应以小剂量、单次用药开始，密切监测肝、肾功能和免疫抑制药物浓度，根据受者血脂改善情况和不良反应情况，逐一、低剂量增加联合用药的品种和剂量。当血脂水平达到或接近正常后，一旦疗效巩固，应逐渐减量并尽早改为单一降脂药物维持治疗。最大限度减少和避免降脂药对移植肾及其他脏器的损害，以及对免疫抑制药浓度的影响。
对于那些虽然经过抗高血脂药物治疗但血脂水平仍然居高不下的肾移植受者，尤其是具有发生缺血性心脏病危险因素的受者，应考虑改变免疫抑制方案，例如减少或撤除激素、将CsA转换为FK506、将MMF代替西罗莫司等。
由于肾移植术后受者存在多种病因学因素，降脂治疗常常是长期和困难的。因此制订降脂治疗方案时，目标值应逐步接近正常，不可急于求成。时间、周期和剂量应与非移植群体有差别，而且治疗措施和达到目标应该更严格。
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