临时性血管通路

一、直接动脉、静脉穿刺

动脉、静脉直接穿刺是一种简单快速建立临时性血管通路的方法,此法能迅速建立血管通路,血流量大,方法简便,费用低廉。其缺点是直接静脉穿刺除股静脉外,一般难以达到常规透析所需的血流量(200ml/min)以上,因此,多用于作为静脉回路,或用于诱导透析的引血,且股静脉穿刺易造成血肿或出血,穿刺侧肢体活动受限。直接动脉穿刺,虽可取得充分的血流量,但穿刺有一定的难度,拔针后止血较困难,透析后并发症多,如早期的血肿和大出血,后期的假性动脉瘤,且易损伤血管,影响日后内瘘的建立。因此,临床的使用受到严格的限制,现已基本淘汰。但在没有中心静脉插管条件的透析单位,此方法仍在使用。

1.适应证

(1)急性肾衰竭。

(2)慢性肾衰竭(动脉-静脉内瘘未成熟者)。

(3)急性充血性心力衰竭需紧急透析者。

(4)高钾血症或中毒者。

(5)动脉-静脉内瘘失败等待重建或修补者。

(6)维持性腹膜透析者暂时中断腹腔灌液者。

(7)其他临时性体外循环治疗者,如血液灌流、血浆置换等。

2.禁忌证

(1)有明显出血倾向者。

(2)不能耐受穿刺疼痛者。

(3)浅表动静脉纤细,穿刺较难成功者。

(4)透析者神志障碍,躁动者。

3.穿刺部位

(1)周围静脉——肘正中静脉、头静脉、贵要静脉、大隐静脉及小隐静脉等。

(2)深静脉——股静脉。

(3)动脉——足背动脉、桡动脉、弘动脉、股动脉等。

4.穿刺方法

(1)穿刺者左手示指、中指触摸透析者桡动脉搏动最明显处。

(2)充分暴露血管,摸清血管走向。

(3)透析者取舒适体位,约束带固定好穿刺侧肢体以免透析者透析中活动影响血流量。

(4)两人配合,助手用5ml空针连接穿刺针,常规消毒皮肤后,摸到最明显的动脉搏动处,笔者的体会是穿刺针30°快速进入皮下再进入血管。

(5)助手回抽,见有冲击力的回血后,固定针翼,连接血路管。

5.护理

(1)穿刺者尽量做到一针见血,不宜进行反复穿刺,反复穿刺极易引起出血、血肿。

(2)如穿刺后血流量不足,暂不调节穿刺针位置,只要血流量在80ml/min左右,局部无血肿,血泵管充盈,说明穿刺针在血管内,多因疼痛血管痉挛所致,等疼痛缓解,血流量会逐渐改善。

(3)透析过程中,应严密观察穿刺局部有无血肿及渗血。

(4)透析结束拔针后,要以适当力度按压针眼处,弹性绷带固定4h,期间逐渐放松,同时观察有无出血。

(5)对透析者进行宣教,对穿刺足背动脉者透析结束后,24h内避免行走或泡足。如有出血及时按压。

二、中心静脉置管通路

1.中心静脉导管的种类

(1)带涤纶套的中心静脉导管。

(2)不带涤纶套的中心静脉导管。

2.适应证

(1)有透析指征的急性肾损伤。

(2)急性药物中毒的需紧急血液透析者。

(3)内瘘成熟前需要透析者。

(4)内瘘栓塞或感染需临时通路过渡者。

(5)腹膜透析、肾移植者因病情需要需临时透析者。

(6)肢体血管条件差,无法建立自己动脉-静脉内瘘者。

(7)心功能较差不能耐受动脉-静脉内瘘分流者。

(8)病情较重,或合并有其他系统的严重疾病,预期生命有限者。

(9)其他原因需临时血液净化治疗者。

3.置管部位

(1)中心静脉临时置管的部位:右侧颈内静脉;股静脉。

(2)中心静脉长期置管的部位:①首选右侧颈内静脉;②其他部位,如左侧颈内静脉、颈外静脉;③常用中心静脉置管的部位有颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉,具有血流量充足、操作简单易行、不损害血管和可以反复使用等优点,已成为最常用的临时性血管通路,中心静脉置管可立即行血液透析,是一种安全、迅速、可靠的血管通路。3种方法的比较详见表5-1。

表5-1　3种插管的优缺点比较

4.留置导管的并发症　中心静脉导管的并发症分类:一般并发症、远期并发症及特殊并发症。

(1)一般并发症

①穿刺部位出血及护理:穿刺部位出血是常见的并发症之一,多由于反复穿刺造成静脉损伤或损伤了穿刺路径上的血管造成。应局部按压20～30min,冰袋冷敷,透析过程中减少肝素用量或无肝素透析,嘱透析者透析结束后勿剧烈运动,卧床休息,24h内冷敷。

②局部血肿形成的护理:在穿刺过程中,如果双腔导管误穿入动脉,一旦血肿形成,尤其是出血量较多时,应立即拔管。用力压迫穿刺部位30min以上,然后用弹性绷带或沙袋压迫,以免继续出血。严密观察血肿是否继续增大,同时应适当推迟透析。如需急行,可选其他部位并用无肝素透析。

(2)远期并发症

①血栓:与透析者凝血状态、抗凝血药使用不足、封管方法不当、导管扭曲等原因有关。与导管相关的血栓形成可分为导管内血栓、导管外尖部血栓、静脉腔内血栓和附壁血栓。导管腔内血栓多由于封管时肝素量不足、肝素液流失或血液反流入管腔内所致。导管外尖部血栓因封管后肝素封管液从导管侧孔流失而不能保留在尖部引起微小血栓形成。

②感染:感染是临时性血管通路的主要并发症,可由穿刺部位皮肤细菌侵入或导管口及管内液的污染所致,带有涤纶套的导管可使感染的机会大大降低。导致感染的因素有导管保留时间、导管操作频繁、导管血栓形成、糖尿病、插管部位、铁负荷过大、免疫缺陷、皮肤或鼻腔带菌等。

③导管位置不良:导管功能障碍主要表现为导管内血栓形成、血流不畅、完全无血液引出或单向阻塞,不能达到透析要求的目标血流量。当出现血流不佳时可先调整导管位置至流出通畅;当由于导管位置发生改变而致血流不畅时,应考虑是否是导管动脉开口处吸附管壁,立即给予置管创口处导管外延部和局部皮肤消毒,必要时停止血泵,小角度旋转导管或调整导管留置深度即可恢复满意血流量。当导管动脉端出现功能障碍而静脉端血流量充足时,可将两端对换使用;如导管一侧堵塞而另一侧通畅,可将通畅一侧作为引血,另行建立周围静脉回路。

④导管脱落:临时性静脉留置导管保留时间长,患者活动多,造成固定导管的缝线断裂;或人体皮肤对异物(缝线)的排斥作用,使缝线脱离皮肤;或者透析过程中导管固定不佳,重力牵拉作用等导致导管滑脱。为防止留置导管脱出,应适当限制患者活动,换药、封管及透析时注意观察缝线是否断裂,导管位置是否正常,一旦缝线脱落或断裂应及时缝合固定好插管。

(3)特殊并发症

①股静脉置管的并发症:腹膜后血肿,这是与操作有关的严重并发症,如穿刺部位在腹股沟韧带上方,很可能发生此并发症。

②锁骨下静脉和(或)颈内静脉插管的特殊并发症:气胸、血胸、气管胸膜损伤、胸导管损伤、锁骨下静脉狭窄(或)血栓形成、喉部血肿和喉返神经损伤、空气栓塞,以上并发症较少见。

三、留置导管并发症的护理

1.血栓　在每次透析前,抽吸封管液时应快速抽出,若抽管不畅时切忌向导管内推注盐水,以免血栓脱落导致栓塞。如有血栓形成,可采用尿激酶封管溶栓。治疗方法为,根据管腔容量注入等体积尿激酶溶液(1ml盐水含尿激酶5 000～10 000U)保留30min回抽,若仍不通畅,可重复上述操作2～3次。另外,对一些高凝状态的透析者,定期用尿激酶溶栓可能会减少血栓形成的发生率。

2.感染　感染是留置导管的主要并发症。导致导管感染的原因很多如导管保留时间、导管操作频率、导管血栓形成、糖尿病、免疫缺陷、皮肤带菌等。为减少留置导管的感染,应加强置管处皮肤的护理。

(1)遵守换药及封管的操作规程,严格无菌操作,铺无菌治疗巾,戴清洁手套;颈部置管的透析者须戴口罩;确认导管夹子夹好,再打开保护帽;仔细检查导管有无血栓,位置有无贴壁;禁止反复抽吸,避免血栓进入体内;确认充足血流量后方可连接体外循环;预防导管感染是医护人员的责任和义务。

(2)置管处换药。透析前用2.5%碘仿(碘伏)从置管处由内向外消毒留置导管处皮肤2～3遍,消毒范围直径>10cm,并彻底清除局部的血垢,覆盖伤口敷料贴;换药时应观察局部或周围皮肤或隧道表面有无红、肿、热或脓性分泌物溢出等感染迹象。可疑伤口污染应随时换药。

(3)正确封管。根据管腔容量采用纯肝素封管,量要准确,不要将肝素液流失。

(4)严密观察。如透析者在透析开始1h左右,出现畏寒、重者全身颤抖,随之发热,应考虑导管内细菌繁殖致全身感染的可能;导管出口部感染是局部感染,一般无全身症状。如出现全身感染症状,可给予哌替啶(杜冷丁)25mg肌内注射,透析结束后应给予拔管,并将导管前段剪下做细菌培养,根据细菌对药物的敏感情况应用抗生素。

3.导管功能障碍　导管功能障碍表现为导管内血栓形成、血流不畅、无血液引出或一侧阻塞。置管后即出现血流不畅,多是由于导管尖端或血管壁与导管侧孔相贴造成;后期血流不畅多是由于血栓形成引起。可先调整导管位置至血流通畅;随着使用时间的延长和透析者的活动,导管位置也会发生不同程度的改变;透析过程中出现血流不畅或完全引流不出血液时可停止血泵,左右旋转或上下活动,20ml空针抽吸。直至抽吸时无阻力方可继续透析。当导管动脉端血流不畅时,可将静脉端作为引血端,动脉端作为静脉回路。若一侧导管堵塞,可将通畅的一侧作为引血,另穿刺一条周围静脉作为回路。

4.导管脱落　由于导管留置时间较长,透析者活动较多,造成缝线断裂,或透析过程中导管固定不佳,导致导管滑脱。应适当限制透析者活动,并在透析前观察有无断裂。当发生导管脱出时,如确定导管在血管内,且脱出不多,可严格消毒后,将导管送回血管固定。如前端完全脱出血管外,应拔管,局部按压,以防局部血肿或出血。

四、中心静脉置管的护理

1.股静脉置管透析者应尽量卧床或短距离慢走,禁止长时间坐位,以防止导管打折扭曲。

2.做好个人卫生,保持局部清洁干燥,只能淋浴或者擦浴。如有渗血、渗液应及时更换。

3.若发现导管有部分脱出,应严格消毒并进行无菌操作,送回血管内固定。

4.透析前观察插管处有无红肿及渗出等,若有上述情况应及时处理。

5.使用纯肝素或肝素盐水封管时要严格遵守三步封管法。

6.插管处每次换药都要严格无菌操作,一般每周换药2～3次。

7.尽量避免使用留置导管输血、输液或采血。

8.留置导管者应选择合适体位,穿舒适的衣服。避免搔抓导管局部,防止导管脱出。特别是颈内静脉和锁骨下静脉置管的患者,尽量穿宽松对襟的上衣,既避免拉牵拉静脉置管,又利于护士操作。患者穿脱衣服时应特别注意,避免牵拉将静脉导管拔出。

9.教会患者如何监测置管处是否感染。每日观察穿刺处有无渗血渗液,红、肿、热、痛,体温异常,若有应立即通知医生,给予对症处理。

10.若患者在家中不慎将导管拔出,应立即压迫止血,然后就近到医院处理。

11.对于高凝的透析患者,应定期用尿激酶管内溶栓,可有效防止管腔内血栓形成,延长导管使用寿命。

12.及时治疗鼻腔或其他部位的致病菌感染。