咳嗽日久，当温润清润兼畅中

咳嗽之治，宜分外感、内伤，外感为六淫犯肺，内伤为脏腑功能失调，而致肺失宣肃，肺气上逆，发为咳嗽。故治外感咳要在祛邪，治内伤咳宜调脏腑，以恢复肺之宣肃功能。其久咳气逆、久咳新感、久咳肺燥案，则以温润、清润辛金兼畅中法而取效。

案10　久咳气逆案　郭女，48岁。

1949年2月24日初诊。咳嗽气逆已久，胃纳不香。拟“温润辛金”、和胃畅中治之。炙紫菀6g，炙款冬花6g，云茯苓9g，竹沥半夏6g，陈广皮4.5g，炙远志3g，象贝母9g，甜杏仁9g，冬瓜子12g，生薏苡仁12g，清炙枇杷叶9g（去毛，包煎），焦六曲9g，炒谷麦芽各9g。

二诊，上气咳逆，咳痰不爽，胃纳呆钝，苔薄脉濡。再方“温润辛金”。上方去冬瓜子、陈广皮、焦六曲、竹沥半夏、生薏苡仁，加炙百部4.5g，嫩白前4.5g，薄橘红4.5g，肥玉竹6g，炙甘草2.4g，黛蛤散12g（包煎），炒谷麦芽改炒香谷芽12g。

三诊，“温润辛金”，肃肺和胃，迭进以来，颇觉合度，仍从原方出入为治。上方去玉竹、黛蛤散，加竹沥半夏4.5g。

原按：“温润辛金法”出自清代名医雷少逸《时病论》，为紫菀、百部、款冬花、陈皮、杏仁、松子仁、冰糖七味。《内经》曰：“形寒饮冷则伤肺”，肺脏是喜温而恶寒的，辛入肺，辛温宣肺气，则肺邪自解，又肺亦恶燥，燥则肺叶上举而咳逆，甘润可使肺叶不举，肺气自降，清肃之令得行，治节之用自顺。“温润肺金法”一般适用于久咳、寒咳、干咳等症。本例咳逆缠绵，程老治用此法，紫菀、百部、款冬花作为温宣肺邪药，杏仁润肺而止咳，陈皮和胃化痰。

评述：《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”从案中可以看出咳嗽气逆已久，“胃纳不香”或“胃纳呆钝”的记述，其久咳当与胃腑（包括脾）虚寒有关，因脾虚湿不化，则见苔薄脉濡，因“肺无扶脾之力，脾有保肺之功”，扶脾畅中亦为治咳之要，如在临床对脾虚久咳，用陈夏六君子汤加减，佐甘润之品治之颇效。其要在于恢复肺之宣发肃降和脾升胃降的生理功能，是顺应脏腑生理功能调治的整体观念所在。

案11　久咳新感案　徐女，老年。

1970年2月26日初诊。咳嗽已3年，痰多白沫，近感新邪，咳嗽频作，苔薄舌红，脉濡。治以宣肺化痰、温润辛金法。净蝉蜕3g，嫩白前9g，炙百部9g，炙紫菀9g，炙款冬花9g，甜杏仁9g，薄橘红3g，老苏梗3g，南沙参9g，冬瓜子12g，天竺子4.5g。

原按：本例是新久、标本、虚实夹杂的咳嗽。方用紫苏梗、蝉蜕去新邪；紫苏梗与橘红同用，兼温化寒痰；紫苏梗与蝉蜕同用，轻宣肺邪以治新感。沙参润肺清金，照顾舌红肺虚；天竺子、白前、百部以治久咳。程老此方是《医学心悟》止嗽散和《时病论》温润辛金法的组合。在咳嗽不发时，程老常用麦门冬汤、沙参麦冬汤、百合固金汤等补肺以顾其本，甚或进一步而补其脾肾，以培其根本。本方实能拒邪，表气固密则邪不能侵。也可加入玉屏风散卫表以减少复发。

评述：《医学心悟》言止嗽散“温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势。是以客邪易散，肺气安宁。”程氏因见其症虽为久咳新感，但见舌红，不用荆芥、桔梗，而用净蝉蜕、紫苏梗，以祛新感之邪；并用南沙参、甜杏仁，以润肺化痰止咳。雷少逸《时病论》之温润辛金法条，用紫菀、款冬花、百部、松子仁、广陈皮、叭达杏仁，加冰糖为引。治无痰干咳，喉痒胁痛。是按“肺属辛金，金性刚燥，所以恶寒冷而喜温润”的生理特点而制方。此案提示，在用顺应调治法时，还应顾及客观见症，方有助恢复其生理功能，这才是目的。

案12　久咳肺燥案　季男，56岁。

1958年9月28日初诊。伤风不醒，咳嗽不清，苔白腻舌尖红，脉浮滑。秋燥之邪未解，拟祛风宣肺，而助肃化。南沙参9g，霜桑叶9g，甜杏仁9g，竹沥半夏4.5g，薄橘红4.5g，苦桔梗3g，冬瓜子12g，净蝉蜕2.4g，玉蝴蝶六对，象贝母9g，生甘草2.4g。

原按：此例肺燥不润，失其清肃之令，见有阴虚症状。另一方面肺邪未解，伤风不醒，犹有脉浮滑、喉痒等象。程老用润肺清燥以治其虚，宣肺化痰以治其实。此类燥咳症在春、秋季节比较多见，治疗中如稍偏辛燥，易致咯血，总以清润、宣肃为主。程老对肺燥一症，曾有下列一段讲话，他说：“肺燥宜润，关于燥气的性质，费伯雄说得很好：‘燥者干也，对湿言之。立秋以后，湿气去而燥气来，初秋尚热，则燥而热；深秋既凉，则燥而凉’。”所以临床上治燥咳有温润、凉润二法：寒燥在表用杏苏散。《温病条辨》燥伤本脏——肺，头微痛，恶寒，咳嗽稀痰，鼻塞嗌塞，脉弦无汗，杏苏散主之。燥热伤肺用清燥救肺汤，《医门法律》“气促干咳，无痰或少痰，咽喉口鼻干燥，舌干苔少，或痰中带血，用清燥救肺汤”即是。

评述：秋令主燥，咳嗽分初秋、深秋，以别温润、凉润之治，乃程氏经验之谈。原按已将其治法作了较详的论述，可为治燥咳之要旨。然由于患者体质各不相同，感邪轻重有别，病程长短不一，见症各异；施治立法、处方用药，除注重时令外，还应以体质特征、客观见症为依据，正谓“知时、辨体、论证”是也。

咳喘，中医惯以咳嗽、哮喘分称，因临床咳喘并见者较多，故程氏以咳喘并称。论咳嗽之病机，分外感、内伤二大类，《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”其从整体观出发，揭示了咳嗽虽为肺的病变，其他脏腑病变，也可影响肺而发生咳嗽。在辨证治疗方面，《景岳全书·咳嗽》谓“外感之邪多有余，若实中有虚，则宜兼补以散之；内伤之病多不足，若虚中挟实，亦当兼清以润之。”在用药上，《医宗必读·咳嗽》谓“大抵治表者，药不宜静，静则留连不解，变生他病，故忌寒凉收敛；治内者，药不宜动，动则虚火不宁，燥痒愈甚，故忌辛香燥热。”按哮喘分论，哮分冷、热，喘分虚、实。哮为喉中哮鸣有声，病机重在痰与“伏饮”，素体阳虚，痰从寒化，发为冷哮；素体阳盛，痰从热化，发为热哮；若“痰热内郁，风寒外束”（《类证治裁》），则发为寒包火哮。而喘以呼吸困难，不能平卧为特征。《景岳全书·喘促》篇曰“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”学者对以上名医之论述，应予深刻理解并灵活应用。

编者在咳喘案后，【又按】中提示“程老生前治疗咳喘，有较好的经验”。现作简要概括，以供临证参考。

1．在辨证方面他总结前人学说，认为“治喘咳不离乎肺，不限于肺”“在肺为实，实者邪实；在肾为虚，虚者正虚”。论表邪有风温、风寒、风燥；痰有寒痰、热痰，或有风寒夹热痰，风温夹寒痰，甚至还有肺阴虚兼伴风温之邪而致的痰红，肺气虚兼有热痰，感冒频繁等表里寒热虚实夹杂的种种病证。肾虚咳喘以中老年为多，年轻者受寒饮冷，多言高声，皆令肺虚。故在辨证上应注意肺虚这个病因。

2．在治疗咳喘时，程氏强调“虚喘治肾，实喘治肺”“治实必顾虚，治虚必顾实”。程氏自言，对寒郁化热之咳喘，用定喘汤比较应手；有表寒者，用小青龙汤；有表邪而又夹热者加石膏，或用厚朴麻黄汤（厚朴、麻黄、石膏、杏仁、半夏、细辛、干姜、五味子、小麦）。以上三方内包括了解表平喘、止咳化痰和清热宣肺等法。咳喘夹热者，除上述方剂外，轻则常用泻白散、黛蛤散（兼见痰红）加味。重症可用《统旨方》的清金化痰汤加减。

3．在论《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》“脉沉，泽漆汤主之”时，程氏认为在表邪渐解时，要兼顾其正虚，所以用紫菀、白前止咳平喘，半夏、泽漆泄化痰饮，桂枝、生姜温开，黄芩清热。此外，须用人参甘以扶正补虚。并指出用生脉饮补肺，对咳轻喘重，体虚汗多者，比人参更有针对性。肾虚咳喘，其常用方剂是七味都气丸、黑锡丹、肾气丸、全鹿丸等；又仿《外科全生集》阳和汤法，用熟地黄、鹿角霜、甘草、麻黄、白芥子配合紫菀、款冬花、白前、紫苏子、杏仁等药，治疗阳虚咳喘痰鸣的病例也颇有效。

4．治疗咳喘，程氏将化痰一法视为主要辅佐法。以二陈汤为通用方，痰多加白芥子、杏仁，即六安煎；夹热者加黄芩、贝母、海浮石、蛤壳等；消痰用白芥子、莱菔子、雪羹汤（海蜇头、荸荠，出自《绛雪园古方选注》）；豁痰用桔梗、郁金、远志；滑痰用竹茹、竹沥；涤痰用皂荚丸、葶苈大枣泻肺汤等，但应用此法应注意体质，虚、老人应慎用。至于礞石滚痰丸、指迷茯苓丸、导痰汤等，一般不作止咳化痰之用。

5．关于咳痰味咸，程氏医案有载“痰有咸味黏厚，苔白腻。治宜金水六君为主，补肾健脾而化痰。”药用大熟地八钱，白归身三钱，云茯苓四钱，仙半夏三钱，陈广皮一钱半，怀牛膝三钱，川续断三钱，海浮石四钱，海蛤壳四钱，生薏苡仁五钱。5剂药后痰中咸味已瘥。痰咸属肾虚，肾水不摄，津液上泛；苔白腻，痰黏厚，为脾虚有湿。其方又名归地二陈汤，二陈汤健脾燥湿，归地滋补肾阴，脾健则痰浊不生，肾充则水不上泛。用牛膝、茯苓之类可导脾湿、肾水下行，故效显。

6．程氏在治疗咳喘方面的又一显著特点是用药轻灵，按治“上焦如羽，非轻不举”及“肺为娇脏”的特点用药。如峻烈的辛温发散之麻黄、细辛、干姜及酸敛之五味子等，用量仅在3g之内；化痰止咳药多在3～9g，即使是质重的贝介金石药，如牡蛎、生石膏等，也极少超过12g。因辨证准确，均能如鼓应桴，足见“轻可去实”在临床应证的事实。

总之，程氏治咳喘常用方法有清肺、润肺、宣肺、肃肺等法。清肺又分两法，一是清养肺阴，药用沙参、麦冬、天花粉、玉竹等；二是清泻肺热，药用桑白皮、地骨皮、马兜铃等。润肺法治燥咳，可按寒燥、燥热分治，寒燥在表，宜温润法，方用杏苏散；燥热伤肺，宜凉润法，方用清燥救肺汤。在应用上法时应酌情选用宣肃、润肃、清补、清宣等法。化痰法则为治咳喘之辅佐法，有利气机通畅，痰去则邪可祛正渐复，而肺之功能得以复原，则病自愈矣。

（董胡兴　吴华强）