(适用于各类二级医院)
一、目 的
追踪跟随病人个案在医院内的经历以评估医院的治疗服务活动是否符合评审标准,追踪的路径是根据病人从入院前至出院后在医院接受治疗和服务的过程,在该病人个案追踪活动期间,检查者将完成以下内容。
1.用“以病人为中心”的服务理念,根据“病人”实际感受诊疗服务的经历,了解与评价医院整体的服务品质。
2.通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受,评价医院服务整体的连贯性。
3.评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施,注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。
4.评价医院对医院评审标准的遵从程度(即,评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程、临床路径等文件的执行力)。
二、医院参与者
该追踪病人所涉及的治疗服务提供者,包括医师、护士、药房和医技科室工作人员及其他支持病人治疗服务的其他员工等。
三、内审员
医疗、护理内审员或管理内审员。
四、个案追踪内容
从现有病人住院一览表选择优先追踪住院患者,符合“本节五、病人追踪选择标准”追踪要求的病例,追踪其在医院内接受治疗服务的经历。内审员通常会选择接受不同学科、复杂服务并需要与不同的科室、部门联系的病人,以评估连贯的服务。
内审员跟随病人个案在医院内的经历路径,着眼于医院内不同部门、员工所提供的服务,及如何在他们之间将病人的服务和信息进行传递,使之得到可及和连贯的服务。这种个案追踪检查方式能揭示医院的系统问题,观察和考虑医院内不同员工提供的服务及相互作用,是否为病人提供高质量和安全的治疗服务。
病人追踪的数量根据医院的规模、服务的复杂性和检查天数而定。
追踪开始在现住院病人和病历所在病房或部门,从那里检查追踪病人从入院至出院的整个治疗服务过程。整个追踪过程需要2～3小时,根据病人的复杂性或其他情形,追踪检查时间可能会缩短或延长。在追踪该病人期间也许同时回顾其他若干个病历记录。
个案追踪将包括以下要素。
1.与负责提供该病人治疗服务相关的员工一起回顾病历,如负责的员工不在,检查者可能与其他员工交流。院方陪同的管理人员应限定1～2人数。另外与该病人照护相关的员工都可能被访谈或交流,如检查者需要,还有可能与营养师讨论有关病人的营养问题。
2.回顾该患者评估、诊断、治疗计划制订与审核的过程,如何为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。
(1)患者评估与再评估。
(2)了解如何选择患者,进入医院现行的“临床路径”的过程。
(3)了解如何使用医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径,规范诊疗行为。
(4)了解对疑难、危重、恶性肿瘤患者实施多学科综合诊疗的情况。
3.直接观察对病人的服务。
4.观察医技检查项目应用适宜性、服务时限计划执行过程。
5.观察给药流程。
(1)抗菌药物的规范使用。
(2)肠道外营养的规范使用。
(3)激素类药物与血液制剂的规范使用。
(4)肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。
6.观察感染控制问题。
7.观察诊治计划执行过程。
8.讨论质量监测数据是如何形成和使用,从质量监测数据中学到了什么,做了什么,如基于监测数据的质量改进活动。
9.如何形成和使用单病种过程质量等质控指标,监控临床诊疗质量。
10.观察影响安全的问题及员工在减少风险中所承担的角色。
11.如果得到病人或家属的允许,访谈病人或家属。关注治疗服务的进程,如合适,确认在追踪检查中发现的问题。
12.在访问急诊室期间,检查者专注于急诊管理并考察病人流动问题,病人流动问题同样在辅助科室及其他病人服务单元可能被追踪。如病人需要输血,检查者可访问血库。
13.检查者还可能抽查2～3份其他额外病历,以确认已经确定的问题。检查者可能要求相关员工协助其回顾病历。根据情况下列标准可能被用于指导病历的选择。
(1)相似或同一诊断或检查。
(2)病人即将出院。
(3)同一诊断但不同主管医生。
(4)同一检查但不同地方。
(5)同年龄或同性别。
(6)住院时间长短。
14.访谈员工。
15.检查者到达某一病人服务区域,想要访谈的员工正好在忙而需要等待时,检查者可能会巡查病房,追踪某一项目,观察治疗、服务等。检查者尽可能避免在同一时间与另外检查者检查同一病房或部门。
五、病人追踪选择标准
选择优先追踪住院患者满足以下2条者即可,但并不局限于此。
1.手术后5～7天可以接受访问的。
2.手术全麻或术后曾进入ICU接受呼吸机治疗与血气分析检查的。
3.手术是体现本科服务能力的(不含外院支持的,属三类技术项目的,或由科主任主刀手术)手术。
4.术前经本院多学科/专业专家讨论过的手术。
5.实施恶性肿瘤(乳癌、胃癌、结直肠癌、宫颈癌)手术(术前涉及放疗、化疗)。
6.其他由内审员认选的病例。
7.由科室推荐3～5个病例中,再选择1～2个病例。
六、关联的其他检查活动
在病例个案追踪检查中被发现的某些管理问题/或风险因素,可能需要在系统追踪/或风险因素中得到进一步考察证实。检查中发现的问题/或风险因素在其他追踪检查中可能会是重点检查或扩展追踪的内容,例如,医疗技术检查部门。下面以“病理管理”为题进行说明。
【附:病理管理】
医院病理质量管理与改进管理是医院医疗质量与患者安全管理的重要组成部分,应贯穿在医院为患者提供诊疗服务的全过程中。
(一)涉及的标准/指标
以卫生部《病理科建设与管理指南(试行)》为基本起点,对第四章第十六节“病理管理与持续改进”进行评价。
采用从标本采集、固定、运送、验收、切片制作染色到诊断报告发出的全过程进行追踪。另外,还包括人员的资格与能力授权是如何获得的,传染性标本的管理程序与措施等。
主要考察病理管理流程和交接点。
1.考察医院的病理管理流程。参加小组讨论的员工根据他/她所承担的岗位职责和角色介绍医院病理管理的内容。讨论以下几点。
(1)你所在的部门与岗位“质量与安全隐患”的“症状”;
(2)你所在的部门与岗位“质量与安全隐患”引起的直接或间接的原因;
(3)你认为“质量与安全隐患”可能的解决方法。
2.考察病理管理制度与流程的连贯性和与其他支持系统制度、流程之间的关系。
3.确定医院病理管理系统潜在的问题及需要实施的改进措施。
4.在临床肿瘤诊疗活动中的病理方面技术与支持服务的层次与整体能力。
5.考察科室开展病理质量管理与持续改进活动的方式与成效。
6.管理数据问题,由于检查时间较短,数据使用在系统追踪时探讨以下管理数据收集问题,除日常开展项目的工作量与质量数据统计外还应关注以下内容,但不限于此。
(1)常规切片的优良率,诊断报告时限。
(2)内镜小活检、穿刺等需连续切片数。
(3)术中快速病理单件标本的冷冻切片制片完成时限,诊断报告时限。
(4)快速病理诊断准确率。
(二)追踪检查活动
追踪检查活动可以发生在小组讨论之前或之后。检查人员可使用现病历中记载的信息来评价医院病理临床应用途径,可根据小组讨论的内容或是对患者追踪的过程发现的问题与疑点来进行药物管理流程的集中追踪检查。
例如,对报告内容开始评价,除是否有相关规定内容,有统一规定格式外,还应通过如下内容,去扩展评价涉及的病理各项标准以及其他领域的标准的执行程度。
1.病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊号和(或)住院号。
2.标本的大体描述、镜下描述和病理诊断。
3.其他需要报告或建议的内容。
4.报告医师签名(盖章),报告时间。
5.病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整,用中文或者国际通用的规范术语。
通常情况下,病理管理系统追踪部分标准的内容都会安排在各检查组的活动之中,因而凡参加该系统追踪的医院员工(陪同人员)应该能与检查员一起交流有关病理服务管理的问题。
注:在扩展追踪评价过程中,对其他医技科室可采同类模式一并进行评价。
七、举例:选择外科病区的病种
【现场评审时间】
【评审目的】
1.通过对外科病区住院患者住院过程中所涉及医疗活动及相关服务支持系统检查,全面评价外科病区医疗质量管理及持续改进。
2.全面落实为患者提供连贯的医疗服务,确保患者医疗质量及安全,提高患者满意度。
【评审主标准】
第四章第五节“住院诊疗管理与持续改进”
第四章第六节“手术治疗管理与持续改进”
第四章第七节“麻醉管理与持续改进”
第四章第八节“重症医学科管理与持续改进”
第五章第三节“临床护理质量管理与改进
第五章第四节“护理安全管理”
第五章第五节“特殊护理单元质量管理与监测”
【重要内容】
1.建立科室医疗质量管理责任体系,科主任全面负责科室医疗质量管理工作,负责本科执行医院质量与医疗安全管理和持续改进方案中相关任务。科主任、护士长与科室骨干组成质量与安全管理团队,应用管理工具,落实质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标,定期评价医疗及服务质量,保障患者安全,促进持续改进。
2.建立科室医疗质量管理制度,应用诊疗指南制定科室诊疗规范及操作规程。
3.强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训,将医疗核心制度、医疗文件书写、人文交流沟通、心肺复苏技能等作为上岗前培训的必修课程。
4.由执业医师和注册护士按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。由上级医师核准住院诊疗(检查、药物治疗、手术/介入治疗等)计划或方案的适宜性,并记入病历。
5.落实手术分级授权管理制度,实行手术医师和麻醉医师资格准入制,有定期手术医师资格和能力评价与再授权机制。
6.实行患者病情评估与术前讨论制度,实行患者麻醉与镇痛前病情评估制度。
7.应用诊疗规范及操作规程实施临床诊疗工作。应用临床路径,规范临床诊疗行为。实施单病种质量指标,管理与监控临床诊疗质量。
8.手术预防性抗菌药物应用的选择和使用时机符合规范。
9.规范院内会诊管理,明确院内会诊任务,提高会诊质量和效率。
10.建立“非计划再次手术”的检测、原因分析、反馈、整改和控制体系。
11.规范入院、出院、转科、转院制度与工作程序,出院、转院、转科记录应按规定格式书写并保存,应向转入医院或科室出具详细的病情摘要,说明转院或转科的原因及当前病情。
12.为出院患者提供详细的出院医嘱和康复指导意见。
13.重视患者安全。严格执行查对制度,准确识别患者身份;执行手术部位标识制度;严格执行特殊情况下医务人员间有效沟通程序,正确执行医嘱;严格执行手卫生,落实医院感染控制措施;规范特殊药品管理,提高用药安全:建立临床“危急值”报告制度;鼓励患者参与医疗安全活动,提高患者对医疗服务质量和安全的满意度。
14.维护患者的合法权益,重视与患者及家属的沟通及教育。
【检查步骤】
根据《三级综合医院评审标准2011年版》及其实施细则,围绕“安全、质量、服务、管理”,选择优先追踪患者,追踪患者整个医疗过程,对患者所接受的医疗和服务各个环节进行全面的观察评估。
1.选择手术病区,询问病区床位数、各级医师名单及排班表,查看人力资源配备情况和资质。
2.病区中选择1～2名患者进行追踪。检查该患者的病历,评价医师对患者病情评估及再评估是否及时、完整、正确。
3.根据患者病历,查三级医师查房质量,各级医师资质。同时通过资料审阅、询问或考核,检查医师的培训、三基考核、基本技能掌握情况及岗位职责知晓情况。
4.通过医师访谈并对照患者病历,评估治疗计划是否适宜,检查、用药是否合理,会诊管理是否规范及医嘱规范性及口头医嘱执行情况。如有危急值,处置情况等。
5.通过观察、访谈及现场模拟,检查患者安全目标落实情况。如身份核对(腕带使用)、三查七对、手术安全核查、手术部位标识、手卫生执行、抢救设备完好率、紧急替代制度知晓及落实情况、特殊药品“五专”管理落实情况等,并现场调查患者参与度。
6.通过患者访谈,了解患者对病情的知晓情况,如对诊疗方案的知情选择,院方提供的用药、植入物等费用的告知、患者的权利与权益的保护等,以及对出院后康复训练和随访知晓情况。
7.查看手术记录,核实主刀医师手术权限,进而检查科室手术医师资格和能力评价与再授权机制是否完善。
8.通过检查资料或访谈了解“非计划再次手术”制度知晓情况。
9.通过病史检查麻醉前访视、评估及告知是否规范。
10.现场检查手术室及复苏室人员、手术台数、床位数、设备等配置。院或转科的原因及当前病情。
11.现场检查麻醉药品及高危药品管理情况。
12.检查术后镇痛治疗操作规程与程序,镇痛治疗器材与药品是否合格。
13.有针对性地访谈科主任关于科室质量的管理理念和举措,如科室每季度质量讲评内容,包括病史书写质量评价、手术质量评价、抗菌药物使用管理、院感控制、医疗安全管理、疑难危重病例讨论、绩效分析、费用控制、缩短住院天数的具体措施、单病种和临床路径的开展情况及相应的质量改进措施。
14.科室年度计划和总结,是否与医院总体目标相一致。包括医疗业务开展、适宜技术拓展、科研项目立项、教学计划、医师继续教育及培训、医师操作能力授权与再授权管理、绩效管理等。
用以下两件模式展示追踪检查路径模式与访谈的要素,仅供参考(图6-15、图6-16)。
图6-15 追踪流程
图6-16 追踪流程图
引自:中山医院杨有业院长文稿
(张振伟)
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