外科急腹症处理以“及时、准确、有效”为原则。首先要对患者全身情况进行评估，判断有无危重情况需优先处理，其次对腹部情况进行判断，明确是否需要紧急手术。许多急腹症患者的紧急救治中，急诊手术治疗是不可避免的，而其围术期的处理恰当与否则很大程度上决定了这部分患者的预后。有关围术期处理的问题，很多章节都有过描述，本章根据围术期概念，将对术前、术中及术后的相关问题进行较为详细的叙述，有些重复在所难免。
一、手术前准备
急腹症患者术前准备既要符合外科学围术期处理的一般原则，又要根据具体情况具体分析，因为急腹症患者一旦确定需要手术治疗，其术前准备是需要争分夺秒的。
（一）心理准备
1．患者的心理准备 急腹症发病急、进展快，症状一般十分严重，患者及家属普遍有恐惧、焦虑等情绪，又对医院怀有相当高的期望。医务人员在维持病人生命体征平稳的同时，应针对患者及家属对本次疾病的认知、心理承受程度及期望，认真、负责地进行必要的心理疏导工作，解除顾虑，增强患者接受手术的信心，能积极配合手术；对一些严重疾病患者，更要对其及家属做好解释工作。
2．医务人员心理准备 急腹症患者就诊多在夜间，此时的值班医生、手术医生等忙碌一天后多在休息。此时接诊患者，更需要医生尽快从休息转入紧张的工作状态中。这就要求手术人员在手术前要快速对疾病诊断、手术指征、麻醉选择、手术步骤、手术中可能出现的问题和手术后可能发生的并发症等进行评估与判断，并制订出具体治疗计划，以确保患者安全度过手术。
（二）评估患者手术耐受力
除特别紧急的情况，如急腹症患者伴有呼吸道梗阻、心搏骤停、脑疝及大出血等外，大多数急腹症患者，仍应争取时间完成必要的准备。首先在不延误病情发展的前提下，进行必要的辅助检查，并结合患者的全身状态，拟订出较为切合实际的手术方案，并估计该手术方案对身体的影响，正确评估患者对手术的耐受力。
对全身情况较好，急腹症对全身较少影响，重要器官无器质性病变，或其功能处于代偿状态的耐受力较好的患者，在进行必要的急诊手术术前准备后，即可施行手术。对全身情况欠佳，急腹症已对全身造成明显影响，或重要脏器有器质性病变，功能濒于或已有失代偿表现的耐受力不良患者，需要先采取简单的紧急措施（如止血、气管切开等），暂时改善全身情况后再彻底手术。这类患者术后并发症多，需要进行严密观察、及时的术后处理或必要的二期手术。
与此同时，医护人员要做好常规术前准备，如备皮、配血、各种生化检查、禁食，同时应根据病史、体检以及既有的实验室检查所获得的材料，采取相应的有效措施，积极完善术前准备。要立即建立通畅的静脉通道，补充适量的液体；如为不能控制的大出血，应在快速补液的同时进行输血；伴有中毒性休克的病人，术前即应开始抗感染治疗，控制感染，防治并发症；诊断未清楚前禁止使用镇痛药；疑有肠穿孔或肠坏死，禁止服用泻药和灌肠；同时要纠正水、电解质紊乱，迅速扩容改善微循环的灌注，必要时辅助以升血压药及利尿药，待休克情况有所改善时，再行手术治疗。
（三）积极施行非手术治疗
1．常规治疗 包括吸氧、胃肠减压及导尿。胃肠减压是治疗急腹症的重要措施之—。急腹症应根据病情决定是否施行胃肠减压。对消化道梗阻、胃肠道穿孔或破裂、腹胀明显者，尽早放置胃管并保持胃肠减压，有效改善胃肠道血循环，有利于胃肠蠕动功能的恢复。对休克、酸碱平衡失调等危重患者应及时留置尿管并注意观察尿量变化。病人意识清醒应指导病人有效咳嗽、咳痰，必要时雾化吸入或体位引流。
2．抗感染 无论原发的细菌感染或继发于消化道梗阻或破裂的感染，都要应用抗生素，应准确及时足量并注意给药浓度、时间、途径及配伍禁忌等。
3．合理补液 急腹症病人有不同程度的体液丢失，严重者可导致休克。应结合检查结果根据病人体液的损耗量与人体生理的需要量来确定补液计划。迅速建立2条以上静脉通道，保持输液通畅，确保水、电解质、酸碱平衡和营养的供给。按先晶后胶的原则，先快速输入生理盐水、复方氯化钠、5%或10%葡萄糖溶液后，再输入全血、血浆等胶体液，迅速补充血容量，并观察尿量变化。对于特别严重的病人，可根据需要输注白蛋白、血浆、全血等胶体补充血容量。
补液时应注意心肺功能，控制输液速度，对有心、肾器质性疾病者应控制水、盐摄入，慎用血管收缩药及对肝、肾、神经系统有损害的药物。
4．抗休克治疗 应用升血压药要从低浓度、慢速度开始，随时监测血压。效果不佳可逐渐加快速度或增加浓度，血压平稳后严格控制滴速，逐渐降低药物浓度。
5．病情观察期间慎用镇痛药 对诊断明确的单纯性胆绞痛、肾绞痛等可给予解痉药和镇痛药；凡诊断不明或治疗方案未确定的急腹症禁用吗啡、盐酸哌替啶类麻醉性镇痛药，以免掩盖病情；对已决定手术者，可适当使用镇痛药，以减轻痛苦。
6．严密观察病情变化 包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。观察病人意识表情，皮肤温度，末梢血流及尿量。动态观察实验室检查结果，及时了解相关化验指标。
（四）未确诊急腹症患者的处理
由于腹痛涉及面广、病情复杂，尤其要认真鉴别。老年患者对疼痛反应低，发病的早期症状、体征不典型，因反应迟钝即使腹内病变已相当严重，腹痛仍可不重，压痛、肌紧张也可不明显。对女性病人应重视对月经史的询问。小儿由于发育不完全，临床表现往往与成年人有区别，即使病变不严重也可能引起高热等全身症状，又因为腹肌不发达，紧张度也不如成年人明显，加之婴幼儿不能准确陈述有无腹痛以及疼痛程度等自觉症状，常需要结合其他症状和体征加以判断。结合上述原因，对外科急腹症患者尤其在没有明确诊断前，应严格卧床休息，避免大的搬动，以免加重病情；禁食禁饮，以免增加消化道负担，或加重病情。静脉补液维持水、电解质平衡和营养供给；监测生命体征和腹部情况，对临床表现不典型的患者可行腹腔穿刺以明确诊断。可疑有胃肠道穿孔患者需行胃肠减压，禁止服用泻药，禁止灌肠，以免引起炎症扩散加重病情。腹痛原因未明确前，禁用盐酸哌替啶、吗啡等强效镇痛药，以免掩盖病情，但解痉药物如阿托品、山莨菪碱等可以适当使用，解除内脏平滑肌的痉挛而减轻患者痛苦。同时应做好抗感染、抗休克、抗水电解质紊乱、维持酸碱平衡等工作。
二、手术治疗
急腹症病情急重，需结合病史、体检、适当的辅助检查迅速做出判断，并形成诊断、治疗方案。手术治疗适用于以下情况。
1．诊断明确、需立即处理的急腹症，如腹部外伤、溃疡穿孔致弥漫性腹膜炎、化脓性或坏疽性胆囊炎、化脓性梗阻性胆管炎、急性阑尾炎、完全性肠梗阻、异位妊娠破裂等。
2．暂时难以明确诊断者，应积极对症治疗，密切观察病情变化，如疑有腹腔内活动性出血或进行性出血者，疑有肠坏死或肠穿孔呈现全腹腹膜炎者，经非手术治疗病情无明显好转，腹痛和腹膜炎体征或全身中毒症状反而加重者，应在经非手术治疗的同时，积极完善术前准备，尽早进行剖腹探查。
3．具体手术方案需要根据患者的全身状况、剖腹探查情况具体确定。
4．患者全身状况差，病情危重，手术力求简单有效，尽量缩短手术时间，以救治患者生命为原则。
三、手术后处理
多数急腹症都是在紧急条件下进行手术的，容易发生各种并发症，术后治疗措施多，必须高度重视加强术后处理，以保证急腹症治疗的效果、减少术后并发症，促进患者的康复。
1．密切观察生命体征 患者术后回病房，应按麻醉种类取舒适卧位，连接监护设备，接通各种引流并保持通畅。定时连续测量血压、脉搏、呼吸至病情平稳。对于病情危重、手术复杂、血压不稳定、心电监护者，发现异常随时处理。体温是反映术后有无感染的较敏感的指标。体温过低提示机体反应严重低下；高热提示腹腔内严重感染；脉搏细弱而快，脉压＜15mmHg，肢端血管不充盈等表示有效循环量不足，各脏器功能减退。呼吸呈深慢，常提示急性腹膜炎、膈下感染或缺氧酸中毒。
2．卧位 术后体位应根据不同的麻醉和手术决定，全身麻醉后未清醒者宜平卧位，头偏向一侧，使口腔内分泌物或呕吐物流出，减少或避免吸入气管内发生误吸。全身麻醉清醒、生命体征平稳后可采用半卧位，使呼吸通畅，腹壁张力减小，患者感觉舒适。无论采取任何卧位，都应根据病情需要和患者感觉舒适为原则。
3．活动与起床 手术后患者如无出血倾向及休克等情况者，应早期活动，早期活动有增加肺活量、易于排痰、减少肺部并发症、改善全身血液循环、预防下肢深静脉血栓形成等好处。同时可促进膀胱和胃肠道功能的恢复，减少尿潴留的发生。手术后活动可根据患者的具体情况和耐受程度逐渐增加活动量，开始可在床上活动，如深呼吸、上下肢及足踝关节屈伸活动、翻身拍背、按压伤口咳嗽排痰等，手术2～3d后可起床离床活动，开始先坐在床沿上，适应后站立，然后在床边走动，逐渐增加活动范围和时间，如患者术后体质较差、年龄大者，应由医护人员或陪同人员协助活动，一定要注意不能勉强，避免摔倒发生外伤。病情危重的急腹症患者，或有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰竭等的患者，可适当在床上活动，不能强调早期下床活动。
4．胃肠道功能恢复与饮食 急腹症手术后饮食管理非常重要，尤其是胃肠道手术后，不仅不能进水及食物，而且要行胃肠减压，使胃肠道空虚保证伤口愈合。多数急腹症术后有不同程度腹胀，胃肠蠕动功能恢复较慢，一般24～72h胃肠蠕动可恢复，肛门排气是胃肠蠕动恢复的重要标志。待患者通气后可拔除胃肠减压管，先饮少量水，如无不良反应，可开始进食，时间3～4d，也有胃肠功能恢复较慢，5～6d才能肛门排气者。一般5～6d后可进半流质饮食，10d后可进普通饮食。但进食要看患者的具体情况而定，有时患者胃肠功能恢复慢，必然要晚进饮食，特别是老年人，有时青壮年胃肠功能恢复快就可早进食。还要根据病变情况而定，如胃切除行胃肠吻合或全胃切除行食管空肠吻合者，必须晚进食。无论是哪种情况，应先进水、后进食，进食应以清淡饮食为主，逐渐增加量和质，开始应少食多餐，逐渐过渡到正常饮食，千万不能开始就大吃大喝。在禁饮食期间，必须靠静脉输液维持水、电解质平衡及营养支持，在初进食时水分及营养不够，还应继续从静脉途径适当补充液体及营养液。
5．补液 手术患者或术后早期水分和营养摄入不足时，需由静脉补充液体，特别是术后患者禁饮食期间，每日应从外周静脉或深静脉补入一定数量的葡萄糖和电解质，保持水与电解质的平衡。一般成年人每日补液量为2 500～3 000ml，其中等渗盐水不超过500ml，其余由5%和10%葡萄糖液补充，如热量不够，可补充脂肪乳剂及氨基酸等。3d后仍不能进食者，应每日从静脉补钾3～4g。有大量的额外丢失者，如胃肠减压、胆瘘、胰瘘、肠瘘等，应根据丢失量多少，如数补充。手术后有贫血、低蛋白血症者，应补充血浆、白蛋白、全血等，有利于伤口愈合。
6．维持水、电解质平衡及营养补充 术后早期以静脉输液维持营养，并通过静脉给予各种药物治疗，故须继续保持静脉畅通。观察并准确记录出入量，必要时可采用输液泵调节输液速度，维持水、电解质平衡。补充维生素、蛋白质等。
7．引流管处理 急腹症患者术后常带有许多引流管，须妥善固定，保持引流通畅。各种引流管应做好标识并观察记录每日引流物的量、性质、颜色，定时更换引流袋。
（1）营养性造口管：胃肠造口术后靠引流管进行营养支持，这种营养管称永久性引流管，经腹壁戳创引出体外，并固定好，防止脱落。
（2）切口引流管：为防止切口积血或积液，部分切口内放置橡皮条或乳胶管引流，一般24～48h拔除，如渗出液较多时，可适当延长放置时间，如有渗透敷料应及时更换，避免感染。腹腔内预防性引流，用于胆囊切除、脾切除、全胃切除、胰部分切除及肝切除等。放置引流，多采用烟卷引流或细软乳胶管引流，根据手术大小和术后渗出多少决定拔除时间，但要随时观察变化，如引出物很少应及时拔除。如引流量多，可适当延长时间。
（3）体腔与内脏引流管：急腹症手术后为防止渗血和渗液积存继发感染，手术后腹腔放置引流管，常放于膈下、肝下或脾窝处，也可放在两侧腹的结肠旁沟，这些引流管放置时间，也要根据患者具体情况和引流物的多少而定，一般72h前可拔除，但发现引流量多，且可疑有漏的征象要适当延长引流时间。对重症胰腺炎行胰腺坏死组织清除，胰周放置引流管，不仅引流渗出物及坏死组织，而且还可经引流管灌洗，放置时间就要视引流量多少及患者具体情况而定。有时放置数日至数月。另外腹腔脓肿，肝脓肿切开引流，脓腔放置引流管，也可从管内注入抗生素液冲洗，待引流量减少，脓腔闭合时拔管，常见引流量减少，并可行引流管造影，腔已形成窦道，可拔管。
（4）胆管引流管：常用T管引流，胆管探查后常规放T管，经腹壁戳创引出体外，并固定好，防止滑脱造成不良后果，引流的胆汁在500ml／d以上，经引流后，胆汁量有减少，并夹管无不适，大约2周可拔管。主张凡T管引流均应行经T管造影，观察胆管情况，如无特殊也是两周拔除。如胆管内有残余结石，可经T管窦道用胆道镜取石；如胆管下端狭窄或不通，要查清原因，经引流已通畅可拔管，否则再次手术。
（5）深静脉营养管：有些急腹症手术后患者需长期禁食，浅静脉不能耐受较长时间输液者，可置深静脉管行胃肠外营养，此管要固定好，接头处绝对无菌，防止污染，每日经管输入营养液，可24h持续输入，不能走空，防止空气进入，待胃肠功能恢复后可拔除此管。
凡各种引流管，一定要固定好，不能脱出，医护人员均要注意此点，并嘱患者及陪同人员也要特别注意，并记录每日引流量多少，其性质如何，经常检查引流管是否通畅，如有阻塞应设法解除。要做到有效减压，不到拔管时一定要注意固定好，不能脱落，已到拔管时也应及时拔除，以免放置时间长压迫周围组织发生其他并发症，如压迫肠管发生肠瘘等。
8．切口的观察 术后因消化吸收功能差、营养不良加上疾病消耗，组织修复和愈合能力差或因腹胀、呕吐、咳嗽腹压增加，伤口易裂开，要注意观察伤口有无红、肿、压痛，是否干燥，有无渗血、渗液，定期更换伤口敷料，渗液多时及时更换污染的敷料。加强营养，有效控制血糖。必要时可适当延长拆线时间。
四、各种常见不适的处理
1．手术后切口痛 麻醉消失后，开始感觉切口疼痛，术后24h疼痛较剧烈，48h后逐渐减轻。疼痛的程度与个人耐受性和手术大小有关。一般可用镇痛药，如去痛片或可待因口服镇痛，疼痛剧烈者，可皮下或肌内注射镇痛药，如吗啡、哌替啶或阿法罗定等针剂，异丙嗪有强化镇痛药物的效能，可减少镇痛药的用量和增强镇静作用。临床上常采用异丙嗪25mg与哌替啶50mg混合肌内注射镇痛效果较好。吗啡、哌替啶类药物均有易成瘾、抑制咳嗽和影响呼吸的副作用，应尽量用最小有效剂量，一般在48h后酌情停用。目前常用自控镇痛泵行术后镇痛。
2．恶心、呕吐 手术后恶心、呕吐是常见的麻醉反应，麻醉消失后可停止。其他原因如颅内压增高、酸中毒、水电解质失调（如低钾、低钠）等均可引起恶心、呕吐。可根据不同原因给予处理，如一时找不出原因，给阿托品0．5mg或氯丙嗪25mg肌内注射。
3．腹胀 腹部手术后胃肠功能暂处于抑制状态，手术创伤大，手术时间长，胃肠功能恢复时间也长，一般术后72h以后可逐渐恢复。腹部手术约经过三个时期，即无蠕动期，约手术后24h；蠕动紊乱期，在术后24～48h；恢复期，72h以后。这三个阶段可长可短，要根据手术创伤大小及患者年龄等情况决定。手术后腹胀一般不需处理，可自然恢复，但腹胀较重需检查其原因，行相应处理，如胃肠减压等。腹腔感染者应积极抗感染治疗，低钾或电解质紊乱等引起者，需补钾、调整电解质等。促进肠蠕动的药物和泻药一般不需用，用时一定要慎重。
4．呃逆 手术呃逆不少见，大多数为暂时性，可自然停止。如顽固性者，要查其原因，进一步处理。呃逆的处理方法很多，可以针刺天突、鸠尾、内关和足三里等穴位，也可压迫眶上缘、抑制膈神经等。必要时对顽固性呃逆用镇静药和解痉药。冬眠疗法也可使呃逆停止。
5．尿潴留 手术后排尿困难，有部分患者是卧床不习惯而造成排尿困难，有的是因腹部手术后伤口疼痛排尿困难，尤其是盆腔手术和肛门部手术排不出尿液，常发生尿潴留，切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛排尿困难。尿潴留可引起尿路感染，术后6～8h未排尿，检查下腹耻骨上区叩诊，发现浊音区为尿潴留，应及时处理。处理时，让患者不要紧张，尽量争取自然排尿，如无禁忌，可协助患者站于床沿排尿。也可用下腹部热敷，止痛后让患者自行排尿。上述处理无效，在无菌技术下进行导尿，可留置尿管1～2d，有利于膀胱肌肉恢复收缩力。
五、手术后并发症的防治
手术后正常活动受到限制、切口疼痛、重要器官功能改变、禁食、组织损伤及手术时的污染等可发生各种并发症，增加患者痛苦，严重时可使手术失败，甚至患者死亡，因此预防和及早治疗各种并发症是非常重要的。
（一）术后出血
严密观察伤口及各种引流管有无出血现象，伤口敷料被血液浸湿应及时更换，引流管持续、大量鲜红色血性液体流出，应考虑手术所致的出血并发症。术后早期出血多发生在1～2d内，1周后也可因感染、组织坏死等原因致继发出血。术后腹腔内出血的腹部体征，常因伤口疼痛、腹胀等被掩盖，观察时应结合生命体征、全身情况等综合分析，做到早发现、早诊断、早处理，遇有DIC倾向者，尤应高度警惕。
1．早期出血 术后数小时内，由伤口、引流管、胃肠减压管、导尿管及T管等流出大量新鲜血液，或因血液流入体腔，出现内出血症状，严重者迅速发生出血性休克甚至死亡。其原因多属术中止血不彻底或血管结扎不完善，结扎线脱落引起，有时为术中患者低血压，小血管断裂被血凝块堵塞，术后麻醉消失，血压回升，凝血脱落，发生大出血。早期出血绝大多数是可以防止的，术中应认真、仔细止血，全面检查有无活动性出血，要加以处理。术后发现有出血现象，各引流管有较大量新鲜血液，有内出血症状和体征者，除输血措施外，应立即手术止血。
2．继发性出血 一般发生在术后1～2周，造成继发出血的原因，常见为伤口感染化脓，血管壁坏死破裂，各种消化液漏出腐蚀伤口周围的血管壁或腐蚀结扎线脱落，或大块结扎，组织坏死脱落，血管外露出血。其临床表现为化脓伤口有大量鲜血或血块流出，引流管有大量鲜血，呕血、黑粪及尿血等，或发现有内出血症状和体征。根据出血原因及部位予以处理，一般继发出血处理较棘手，因手术时间已久，伤口感染化脓，全身及局部条件较差，处理困难。因此，在首次手术时要力求避免造成继发出血的各种原因，术后很好控制感染，引流通畅等，减少或避免此种并发症。一旦发生，应及时再次手术，发现血管妥善结扎，充分引流伤口，局部用止血药，阻止消化液流入伤口等，全身用止血药物，抗感染治疗等措施。
3．凝血功能紊乱出血 黄疸、肝功能损害、大量输血、抗凝药用量过多及血小板减少等可造成出血，也可因各种凝血因子、凝血酶原及纤维蛋白缺乏，造成术中、术后伤口大量出血或伤口广泛渗血。应针对各种原因予以防治。术前要保肝治疗，给予大量维生素K，术中、术后注射各种凝血药物，同时给予大量抗生素预防感染。血小板失活、凝血因子Ⅴ和Ⅷ减少所致凝血功能障碍，可反复少量输入新鲜血，也可输血小板悬液等。其他恶性肿瘤等原因引起的出血，根据患者的具体情况予以处理。
（二）切口感染
目前手术后切口感染的发生率在10%左右。随手术技术的不断改进，患者全身抵抗力的提高，抗生素的适当应用等，切口感染会大大下降。切口感染的基本原因是切口内有细菌繁殖，实际上，绝对无菌的手术是没有的，所有的手术都会有细菌进入切口，是否发生感染，除与细菌的毒力和数量有关外，还受很多因素的影响，如切口部位的血肿、异物及患者局部组织和全身抵抗力的减低等因素。切口感染一般在手术后数日发生，少数病例也可延至数周才出现。患者已消除切口疼痛，但又再次出现全身症状，如切口疼痛、全身不适、食欲减退、恶心呕吐、体温升高及白细胞计数增高，切口出现红、肿、热、痛等炎症表现，有的针眼有脓性分泌物，甚至切口处有波动等现象。
预防伤口感染：医护人员要严格遵守无菌技术，医务人员有感冒、化脓感染病灶者，应避免参加手术。增加患者的抗感染能力，根据手术具体情况，合理应用抗生素预防和治疗感染。手术要彻底止血，清除伤口及体腔内的坏死组织，充分引流等。
切口感染的治疗：应早期使用抗生素，要注意应用抗需氧菌和厌氧菌药物，切口部位理疗。切口一旦感染，应拆除缝线，敞开切口充分引流，随时更换敷料，清除坏死组织及脓性分泌物，可用有效抗生素控制感染，待切口清洁，肉芽组织生长后，行二期缝合，可望缩短病程。
（三）切口裂开
手术后切口裂开，多发生在术后7d左右，以腹壁切口裂开最常见，因腹壁切口张力较其他部位大，故易发生裂开。切口裂开常见因素有：①患者年龄大、体弱；②营养不良，低蛋白血症；③缝合技术有缺点；④切口血肿形成或感染化脓，切口不愈合；⑤术后腹胀、咳嗽、呃逆、喷嚏、呕吐以及用力排便等，使腹压突然增加等。
1．临床表现 为切口完全裂开，患者突然用力感切口疼痛，同时患者常可闻及一响声。检查时可见敷料被血水样物渗湿，去除敷料见肠管或网膜脱出，此时诊断切口裂开无疑。切口部分裂开，皮肤仍保持完好，皮下各层裂开，无内脏脱出及渗液流出，检查时发现切口皮下裂开处缺损。
2．预防 应根据切口裂开的原因，应采取相应措施，如术前改善营养状况，治疗慢性咳嗽及其他引起腹胀和腹压增加的因素，对可能发生切口裂开的患者行减张缝合，术后腹部适当包扎预防切口裂开。
3．治疗 切口裂开有内脏脱出时，应用无菌生理盐水纱布包扎切口，全身应用镇痛镇静药，安慰患者消除思想顾虑，立即送手术室重新缝合。因术后7d左右，层次不清只能全层缝合，可用10号丝线或金属线做全层缝合，目前有强生公司生产的专门用作减张的缝线可应用。缝合口针距不能太大，一般以2cm为准。术后可用胃肠减压，全身用抗生素预防感染，拆线时间可延至第2次手术后14～21d。
（四）肺不张和肺部感染
肺不张是术后常见并发症。其发生原因为术后呼吸道分泌物增多或黏稠，因伤口疼痛不敢咳嗽，痰不能排出，痰液堵塞支气管，堵塞的支气管外面的气体不能进入肺泡，肺泡内的气体被循环血液所吸收，即造成部分肺不张，该处肺实质萎陷，周围组织均受其牵扯而移位，使患侧胸膜腔内负压增加，因而纵隔向患侧移位。
肺不张症状和体征视阻塞气管的大小不同而异，一般患者有咳嗽，黏痰不易咳出，呼吸快而浅，面色轻度发绀，脉搏快，体温升高。叩诊患部为浊音，听诊该处呼吸音减弱。如大块肺叶萎陷时，气管和心脏移向患侧，膈肌升高。X线检查可证实诊断。
肺不张的预防：手术后肺不张主要原因是支气管被分泌物堵塞，应协助患者咳嗽排痰，深呼吸、拍背等可使痰排出就可预防。术前应停止吸烟1周以上，原有呼吸道感染者应治疗。全身麻醉患者在未清醒前应吸净气管分泌物，手术后止痛，如无禁忌可让患者早期离床活动。术后防止患者受凉、感冒等。全身麻醉未醒应很好护理，防止口腔分泌物误吸入气管。注意口腔护理，协助患者漱口等清洁口腔卫生。
肺不张的治疗：已发生肺不张，要尽快设法清除支气管分泌物，最简单办法是帮助患者咳嗽排痰，只要痰排出，肺不张就好转。如患者无力排痰，可用气管镜吸痰，黏稠痰被咳出吸出，症状就可缓解。个别情况下可行气管切开吸痰。同时全身应用抗生素，预防感染进一步扩散。如患者呼吸费力，有发绀等情况时，可吸氧。
急腹症患者因腹腔大量积气、积液，致膈肌抬高，肺容量变小，抗感染能力低下，又因术后切口疼痛及麻醉等影响，极易并发肺部感染，当患者术后病情平稳时，应协助翻身拍背，每2小时1次，鼓励和协助咳嗽、深呼吸、排痰，以增加肺活量。咳嗽时要协助患者固定腹部，防止切口裂开，必要时行雾化吸入。
（五）尿路感染
手术后尿潴留的发生是经常见到的。常见原因有：①麻醉后神经功能暂时失调，排尿反射发生障碍，尤其脊髓麻醉后多见。②手术后精神紧张，不习惯卧床排尿。③肛门会阴部手术后的疼痛，引起反射性膀胱括约肌痉挛，影响排尿。④腹部手术后切口疼痛，影响腹肌收缩，使排尿困难，尤其下腹部手术影响更大些。⑤盆腔手术，如直肠根治术，可能损伤了膀胱供应的神经支，影响排尿功能。⑥前列腺肥大或膀胱颈收缩，排尿不畅或梗阻。⑦小脑、大脑或脊髓手术，影响排尿功能等。术后尿潴留或多次导尿引起尿路感染，可发生尿道疼痛，膀胱区胀痛，重者全身发热，体温升高，尿检查有异常发现。
术后绝大部分有排尿困难，可采用流水声诱导。尿路感染的治疗，一般用下腹部热敷和热水坐浴等可排尿。如患者卧位不习惯排尿，无禁忌证者，可协助患者下床排尿，只要排出第一次尿，尿潴留解除，尿路感染也解除。如膀胱过分充盈，膀胱肌肉无力收缩，经过一般处理无效时，可进行导尿，并留置尿管，要保持通畅，待2～3d可拔除；必要时行膀胱冲洗，防止尿路感染。有肾功能障碍者会出现少尿或无尿情况，须准确记录出入量，尽早改善肾功能。
（六）其他少见并发症
1．急性胃扩张 多因全身情况差，如缺钾、酸中毒、尿毒症及严重休克等造成，多发生在手术早期患者，目前因准备充分，注意患者全身情况，手术技术提高，手术时间缩短，术后发生急性胃扩张者很少见，但发生此症病情严重，应及早处理。
主要症状：上腹胀感、呕吐、面色苍白、腹胀、压痛及上腹振水音，下胃管时有大量气体及棕色液体。
预防：腹部手术患者，术前下胃管减压，如已有急性扩张症状者，及时胃肠减压，可预防进一步发展。
治疗：立即置管进行有效减压，如减压效果不好，需行胃造口术减压。并纠正水与电解质平衡等。
2．下肢深静脉血栓形成 患者术后卧床血流缓慢，血液浓缩，血管损伤是造成血栓形成的原因。目前注意围术期处理，此症也很少发生。
主要症状：为下肢水肿，多见左下肢，血栓多为髂股静脉部位，该处有压痛。
预防：术后早期离床活动，如不能下床，可在床上协助活动肢体，并注意水、电解质平衡，防止血液浓缩等。
治疗：已发生血栓，应卧床并抬高患肢，防血栓脱落，并用抗凝药物，如病情允许可手术取血栓。
3．粘连性肠梗阻 术后短期内出现恶心、呕吐、腹胀，腹痛或停止排气排便应警惕粘连性肠梗阻的发生。应协助患者早期翻身并活动肢体，鼓励患者早期下床活动，以利于肠道、膀胱功能的恢复，促进血液循环和新陈代谢，增加食欲和消化功能，促进术后恢复，防止肠粘连的发生。
4．腹腔感染 观察患者腹部有无腹痛、腹胀，伤口是否红、肿、热、痛和体温升高，按时按量应用抗生素，严格无菌技术操作，按时更换引流袋，防止逆行感染。
5．吻合口瘘 术后腹腔引流量不减伴引流液呈脓性、带臭味，腹痛，体温升高，应警惕吻合口瘘的发生。一旦发生瘘，应保持引流管通畅，清洁瘘口周围皮肤并保持干燥，必要时局部涂以氧化锌软膏加以保护，避免皮肤破损继发感染。
（陶开山 张洪涛）
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