药物洗脱支架的应用

（一）药物洗脱支架的基本概念

药物洗脱支架（drug eluting stent，DES）以支架为载体，靶向性地携带药物到达血管损伤局部，并在一定时间内持续作用于支架置入部位，抑制血管壁的炎性反应和内膜的过度增生，降低介入治疗术后再狭窄。支架是局部药物释放的理想平台，它与涂层基质（polymer）以及生物活性药物构成了药物洗脱支架的3个基本成分。

理想的药物洗脱支架应具有以下特征：①具有抑制内膜增殖的作用，降低再狭窄率，作用途径可能是抗血栓、抗感染、抗增殖；②不影响靶血管局部正常的损伤修复过程，置入支架后能快速内皮化；③不增加早期及晚期血栓形成的风险；无晚期动脉瘤形成、延迟再狭窄现象，不促进动脉粥样硬化反应；④无边缘增生效应；⑤无毒性，具有生物相容性。

（二）药物洗脱支架的适应证和禁忌证

1．目前药物洗脱支架的临床适应证　有缺血证据的冠心病，尤其是合并糖尿病等高再狭窄危险的患者，急性冠脉综合征（包括急性心肌梗死）使用药物洗脱支架也是安全有效的。

2．推荐的病变／血管适应证　自身冠状动脉病变、小血管（靶血管直径＜3mm）、弥漫性病变（尤其是病变长度＞15mm）。

3．病变／血管的相对适应证　分叉／血管开口处病变、慢性完全闭塞病变、多支病变、无保护的左主干病变、支架内再狭窄病变、桥血管病变等。

4．禁忌证或相对禁忌证　大量血栓病变、无法完全扩张的病变，不能够耐受阿司匹林和氯吡格雷治疗及抗凝治疗禁忌证的病人、不适宜介入治疗或支架治疗的病人、对支架或涂层药物过敏的病人。近期拟接受外科手术治疗的病人慎用药物洗脱支架（围术期停用抗血小板药物将增加亚急性或晚期支架内血栓的发生率）。

（三）药物洗脱支架的成功率和并发症

1．成功率　成功率及其影响因素即刻成功率与普通金属裸支架相似。但远期效果优于非药物支架。单支原发冠状动脉病变药物支架置入后的再狭窄率低于10%，但复杂病变、多支病变的再狭窄率仍较高，可达10%～24%。

2．并发症（不良反应）

（1）急性／亚急性血栓形成：与金属裸支架相似。主要与介入治疗本身相关，如支架未能完全覆盖病变或内膜撕裂、支架膨胀不全／未完全贴壁、支架远端血流缓慢等。

（2）晚期血栓形成：大多与未正规使用抗血小板药物、阿司匹林／氯吡格雷抵抗，以及支架内皮化延迟、晚期支架贴壁不良、涂层聚合物导致的炎症反应等有关。平均发生率为1%，一旦发生则是致命性的，应引起重视。大量临床试验结果表明，DES置入术后晚期血栓的发生率与BMS相比无显著性差异。

（3）迟发型支架贴壁不良：发生率4%～5%，与涂层聚合物引起的炎症反应、血管异常重塑有关，也可能与药物的抗增殖、内皮修复延迟有关。然而，在目前的临床试验中并未观察到其与心脏事件或者支架内血栓发生的相关性。

（四）药物洗脱支架的合并用药

1．术前用药　抗血小板药物的应用：阿司匹林同普通金属裸支架，氯吡格雷的负荷剂量300～600mg，并建议在术前至少6h给予；急诊介入治疗时推荐用600mg负荷量。其他用药与普通金属裸支架置入术相似。

2．术中用药　与普通金属裸支架相似。

3．术后用药　阿司匹林终身服用，推荐剂量100mg／d；氯吡格雷75mg／d，推荐用药时间9～12个月或以上。

（五）药物洗脱支架时代的血运重建策略

PCI操作简便，具有创伤较小和术后康复较快等优点，在紧急情况下还能迅速实现血运重建。尽管药物洗脱支架得到越来越广泛的应用，但PCI存在支架内再狭窄、支架血栓以及费用昂贵等缺陷。

在部分慢性完全闭塞或弥漫病变中，PCI的应用也受到一定限制。CABG尽管创伤较大，但是能实现完全血运重建，而与阻塞性动脉粥样硬化病变的形态无关，同时在技术上也不断向微创化发展。已有大量研究比较了PCI与CABG在不同患者群以及不同冠脉病变情况下的疗效。基于已有的这些研究，目前对于血运重建策略的选择产生了初步的共识。

1．单支血管病变　PCI与CABG的远期生存率和心肌梗死发生率相当。但是接受PCI的患者需要更强的抗心绞痛治疗，由于术后再狭窄远期靶血管血运重建率较高。应用药物洗脱支架能有效降低再狭窄与再次血运重建率，从而改善PCI远期疗效，缩小PCI与CABG的差距。

2．非糖尿病多支血管病变　ARTS以及AR－TSⅡ等试验显示裸金属支架（BMS）时代的大量研究显示，PCI与CABG的死亡与心肌梗死发生率相当，但PCI的再次血运重建率高于CABG。与BMS相比，DES能显著降低再狭窄率，减少再次血运重建。与CABG相比，非糖尿病多支病变患者使用DES不增加死亡与心肌梗死，但其再次血运重建率可能依然高于CABG。

SYNTAX积分有助于识别从DES获益的患者。SYNTAX试验发现，病变风险积分与PCI的结果关系密切，而CABG的结果则不受积分的影响。采用SYNTAX积分进行分层分析显示，在积分较低（0～22）的3支病变患者，PES与CABG的12个月主要不良心脑血管事件（MACCE）发生率相当；而在积分中度（23～32）与较高（≥33）的患者，PCI的12个月MACCE发生了均显著高于CABG。

3．糖尿病多支血管病变　BMS时代的大量研究显示，CABG的生存率可能与PCI相当或更高。DES有望改善糖尿病多支病变患者PCI的临床结果，但其不良事件发生率仍高于CABG。在糖尿病多支病变患者，现有资料更多支持CABG。

4．左心室功能正常的无保护左主干病变　裸金属支架（BMS）时代的大量研究显示，由于CABG存在明确的生存得益，而支架术后再狭窄率也较高，一般认为应首选CABG。左心室功能降低（LVEF＜0．40）的左主干病变患者应选择CABG。对DES而言，3年随访研究显示尽管CABG的无靶病变血运重建（TVR）生存率更高，但两者累计生存率以及复合终点事件（死亡、Q波心肌梗死、卒中）的发生率均无差异。

SYNTAX积分较低（0～22分）和中度（23～32分）的左主干病变患者，PCI与CABG的12个月MACCE发生率相当；在积分较高（≥33分）的患者，PCI的12个月MACCE发生率显著高于CABG。因此一般认为，在积分较低（0～22）的患者，可根据患者个体特征、患者意愿和医生意向选择PCI或CABG。在中度积分患者（23～32），PCI依然是合理选项，但应根据患者特征与并发症选择治疗。而在积分较高的（≥33）的患者，其病变多较为复杂，PCI一般也不可行，应选择CABG。

总之，PCI适于中等范围以上心肌缺血或有存活心肌的证据，伴有前降支受累的单支或双支病变，能达到完全血运重建者；PCI成功率高、手术风险低、再狭窄率低的病变；能够进行完全性血运重建的多支病变；有外科手术禁忌证或外科手术高危，或要接受非心脏外科大手术者；急性冠状动脉综合征，尤其是急性心肌梗死患者。

CABG适于左主干病变（狭窄＞50%）、多支血管病变伴左心室功能异常（LVEF＜50%）、伴有前降支近端明显狭窄的双支病变、经充分药物治疗后仍存在进行性缺血且病变不适合PCI或其效果不理想者、前降支闭塞而无前壁心肌梗死的患者，PCI不成功或不能进行完全血运重建的患者。