【流行病学】
纵隔神经源性肿瘤的总体发病率低，占原发性纵隔肿瘤的15%～25%。多位于后纵隔或椎旁沟（63%～96%）。其流行病学特征和患者的年龄相关。在儿童中，超过1／3的纵隔肿瘤是神经源性的；在成年人中，只占12%～14%；其中恶性病变的比例在儿童中（40%～60%）也远高于成年人（5%～10%）。在儿童中，多数肿瘤是自主神经节源性肿瘤，如神经母细胞瘤；而在成年人中，多数肿瘤是神经鞘源性的肿瘤，如神经鞘瘤。
【病理学】
纵隔神经源性肿瘤的病理分类及命名尚未统一。
从胚胎起源来说，纵隔神经源性肿瘤发生于原始胚胎的神经嵴细胞所分化成的外周神经系统、交感神经系统及副神经节系统。因此目前多数文献根据肿瘤的组织起源，将它们分为4类：神经鞘源性肿瘤、自主神经节源性肿瘤、副神经节源性肿瘤和罕见的原始神经外胚层肿瘤。
1．神经鞘源性肿瘤 纵隔的神经鞘源性肿瘤几乎全部发生于肋间神经，主要有3种：神经鞘瘤（shwannoma）、神经纤维瘤（neurofibroma）和恶性外周神经鞘瘤（malignant peripheral nerve sheath tumor，MPNST）。
神经鞘瘤是由Schwann细胞构成的包膜完整的良性肿瘤。一般呈圆形，包膜完整，切面淡棕色或黄色。
神经纤维瘤病是一种神经内界限清楚或神经外弥漫性生长的肿瘤，由Schwann细胞、神经束膜样细胞和纤维母细胞构成的肿瘤。尽管大多数其他部位的神经纤维瘤无包膜，但在纵隔内却经常有完整的纤维性包膜，或认为是假包膜。因此，包膜不能作为术中鉴别这两种良性外周神经肿瘤的特征。这两种肿瘤经常发生退行性改变，如脂肪变性、囊肿样变，有些肿瘤可完全变成为囊性，而难以辨认其来源。
恶性外周神经鞘瘤有50%合并有多发性神经纤维瘤病Ⅰ型（von recklinghausen’s disease）。肉眼观察呈球形或纺锤形，可有质硬的假包膜，常与大或中等大小神经相连，切面奶油或灰色，伴有灶性坏死和出血。
2．自主神经节源性肿瘤 自主神经节源性肿瘤被WHO归属为肾上腺和交感神经系统神经母细胞肿瘤，原发部位40%肾上腺，25%腹部，15%胸部，5%颈部和骨盆的交感神经节。传统上分为3类：节神经瘤（ganglioneuroma）、节神经母细胞瘤（ganglioneuroblastoma）和神经母细胞瘤（neuroblastoma）。目前，国际神经母细胞肿瘤病理学会进行的分型见表11－16。
表11－16 神经母细胞肿瘤的分类和亚型
神经母细胞瘤（Schwannian基质少）有包膜，质软，灰－棕褐色包块，常有出血，可有或无钙化。节细胞神经母细胞瘤（富于Schwannian基质）和节细胞神经瘤（Schwannian基质优势）质硬，棕褐色－白色。在结节型节神经母细胞瘤（富于Schwannian基质／基质优势和基质少），质软（基质成分少），灰－棕色（富于Schwannian基质／基质优势）常有1个或多个肉眼可见的出血。
3．副神经节瘤（paraganglioma） 副神经节瘤的发生与主动脉于肺动脉间的副神经节有关，部分位于前上纵隔邻近心脏基底部，或来源于纵隔主动脉交感神经副神经节，位于后纵隔的椎旁沟。关于副神经节瘤的命名和分类一直比较混乱。有的学者根据它们对铬酸的反应把它们分为嗜铬和非嗜铬细胞瘤。其共同的形态学特点是胞质内存在大量的含有儿茶酚胺的神经内分泌颗粒。即主细胞排列成界限清楚的细胞巢，周围环绕一薄层S－100蛋白阳性支持细胞。有的学者根据是否分泌神经肽类或儿茶酚胺类物质，分为“功能”或“无功能”两大类，纵隔的副神经瘤多是“无功能”。还有学者基于肿瘤的解剖位置来分类。传统上认为副神经节瘤是良性的，但是已经有文献按远处转移作为恶性的惟一标准统计的就有26．6%的副神经节瘤表现出恶性的生物学行为。
4．原始神经外胚层肿瘤（primitive neuroectodermal tumor，PNET） 极罕见。文献报道过两种肿瘤，一种是婴儿黑色素神经外胚瘤（melanotic neuroectodermal tumor of infancy）或称为黑色素突变瘤（melanotic progonoma），另一种是胸肺部位恶性的小圆细胞肿瘤称为Askin瘤。
【临床分期】
神经母细胞瘤的分期方法较多。目前常用的如下。
1．Evans分期法 详见表11－17。是根据影像学和骨髓检查结果进行的分期，常被用于术前分期。
2．国际神经母细胞瘤分期（international neuroblastoma staging system，INSS） 详见表11－18，常被用于术后分期。
这两种分期是目前临床上作为治疗方法选择的重要参照。
此外，国际神经母细胞瘤风险组（international neuroblastom risk group，INRG）还根据神经母细胞瘤的临床、生物学、基因特征提出了风险分级，希望达到神经母细胞患者的风险分层、评估预后以及个体化治疗，以及在此基础上的治疗前的分期系统（international neuroblastoma risk group staging system，INRGSS）。
表11－17 神经母细胞的Evans分期
表11－18 神经母细胞瘤的INSS国际分期
【临床表现】
纵隔神经源性肿瘤没有特异性的临床表现。大部分患者无临床症状，只是查体或因其他原因行胸部X线检查偶然发现的。有症状者中，常见的症状包括胸痛，伴或不伴有肩背部放射痛，咳嗽，胸闷，气促等；肿瘤较大时可出现各种压迫症状，如胸部闷胀感，喘憋，上腔静脉综合征，Horner综合征等。肿瘤发生于椎间孔神经根时，瘤体可穿过椎间孔向内外扩展，形成哑铃形肿瘤，可伴有脊髓压迫症状，患者可出现肢体感觉异常，无力，甚至括约肌功能紊乱及截瘫。有神经内分泌功能的肿瘤可出现阵发性或持续性高血压、代谢亢进、腹泻或糖尿病症状等。
【辅助检查】
1．胸部X线检查 在胸部X线正位片上表现纵隔肿块向一侧突出，X线片所见的各种神经源性肿瘤的表现均甚相似，特点是圆形或类圆形密度均匀的阴影，靠近脊柱，有时存在分叶，边缘多光滑。恶性神经鞘瘤及神经母细胞瘤的边缘往往较为弥散而且欠规整，邻近的骨结构常有侵袭征象。还要注意观察位于椎旁的病变是否有向椎管内生长的征象，邻近肿瘤的椎间孔是否增大。
2．胸部CT及MRI检查 CT可清晰地显示肿瘤轮廓、与周围组织的关系和骨质改变，并可通过CT值估计肿瘤的囊实性。MRI可确定椎管内病变，有利于显示肿块全貌及其与脊神经根，脊髓与椎骨等邻近结构的关系，对诊断哑铃形肿瘤有特殊价值。但是，CT或MRI很难明确肿瘤的良性、恶性。有学者认为，肿瘤＞10cm、骨质破坏、胸腔积液等表现提示恶性。副神经节瘤通常血供丰富，增强后可见明显强化伴液化坏死或囊变区。
3．脊髓血管造影 对第8胸椎以下的哑铃形肿瘤，考虑到可能损伤Adamkiewicz血管导致脊髓损伤，必要时需进行血管造影检查。
4．核医学显像 131I－间碘卞胍（MIBG）全身闪烁显像和放射性示踪剂奥曲肽（SSTR）特异受体－瘤显像，在诊断神经母细胞瘤以及副神经节瘤具有特异性，除能对肿瘤定位、定性外，还能确定肿瘤是否为多发及寻找转移灶。PET－CT检查也可作出正确定位并确定恶性的转移灶。
5．尿中儿茶酚胺及其代谢产物检测 怀疑神经母细胞瘤及功能性副神经节瘤，可以检测尿中儿茶酚胺及其代谢产物高香草酸（HVA）和香草扁桃酸（VMA）的升高程度。
6．骨髓检查 对怀疑神经母细胞瘤的患者，需要行骨髓检查以明确是否累及骨髓。
7．组织活检 后纵隔肿瘤术前的组织活检，通常被认为是没有必要并且存在较高风险。对可能有意义组织活检的选择，要依据肿瘤的范围、症状等全面考虑。活检的方法可以考虑行CT引导下细针穿刺、胸腔镜，甚至限局性的后外侧切口。活检时注意避开增强CT提示的丰富血供区。
【诊断及鉴别诊断】
由于患者可能多是无症状或为非特异性症状，初步诊断主要依赖于影像学检查。定性诊断还是要依靠术后的病理。纵隔神经源性肿瘤多数位于后纵隔脊柱旁沟区，肿瘤边缘光整、界限清楚。肿瘤长期压迫可造成瘤体周围骨质改变，如肋间隙增宽、椎体和肋骨后端出现压迹或破坏，以及椎间孔扩大等。位于后纵隔脊柱旁沟的神经源性肿瘤，诊断准确率很高；一旦肿瘤生长较大超出后纵隔或位于中前纵隔，易与其他类型的纵隔肿瘤或肺内病变相混淆。
【治疗】
纵隔神经源性肿瘤，无论良性还是恶性，最主要的治疗方法就是完全的外科手术切除。多数的纵隔神经源性肿瘤是良性的，手术的目的是防止其继续生长压迫局部组织产生症状，避免其恶变，以及进一步明确诊断（怀疑恶性并倾向于其他治疗方法的肿瘤除外）。延迟治疗可能出现肿瘤恶变，或向椎间孔内生长，会为以后的治疗带来困难。对于包膜不完整或可疑恶性的肿瘤，有学者建议适当扩大切除范围，包含肿瘤及部分周围的组织，以防止局部复发。
手术路径的选择是肿瘤完整切除的关键，术前充分评估精确定位，应根据肿瘤的部位、大小以及是否侵入椎管压迫脊髓等情况选择。目前很多单位的经验都认为VATS可以成为切除后纵隔神经源性肿瘤的常规手术，如果选择开胸手术，保留肌肉的微创切口更为适合。对累及椎管的哑铃形肿瘤，可以请神经外科或骨科医师协助处理，先经俯卧位后路径路完成椎管内肿瘤分离和椎间孔扩大，然后再翻转体位，采用VATS或开胸手术切除肿瘤。对体积较小的肿瘤，可通过适当切除部分后肋，直接经后路径路摘除肿瘤，也有经胸部后外侧切口同时完成椎管内和胸腔内手术的报道。
神经母细胞瘤的治疗方法比较多，Ⅰ期、Ⅱ期神经母细胞瘤的主要治疗方法是手术，可以完整切除。Ⅲ期、Ⅳ期病变不易切除，可给予术前放疗或化疗使原发肿瘤缩小，转移灶得到理想控制后再行延期手术，可显著提高原发肿瘤的完整切除率及存活率。对于Ⅱ期以上的患者术后给予化疗、放疗等可明显提高患者生存率。常用药物主要有：环磷酰胺、异环磷酰胺、顺铂、多柔比星（阿霉素）、替尼泊苷（VM－26）、依托泊苷（VP－16）、长春新碱、美法仑（苯丙氨酸氮芥）等。化疗方案较多，而且各医疗中心对Ⅳ期病例化疗与放疗、骨髓干细胞及自身造血干细胞移植的应用也各不相同。
放疗主要应用于控制切除不完全的局限性肿瘤或切除后局部有残余的肿瘤。有时亦可作为对无法手术切除的肿瘤姑息治疗的一种手段。应注意放疗可能引起的并发症，如脊柱侧弯、腹泻、生长发育异常等。131I－间碘卞胍（MIBG）作为神经母细胞瘤及副神经节瘤检查诊断的一种重要手段，由于其可被肿瘤细胞摄取，故可以发挥对肿瘤细胞的杀伤作用。
【并发症】
纵隔原发神经源性肿瘤由于与脊髓和脊神经关系密切，手术容易造成损伤。哑铃形肿瘤侵及硬脊膜者术后有发生脑脊液外漏可能，因此对硬脊膜切开或部分切除的病例，应严密缝合尽可能避免术后脑脊液外漏。术中应注意保护喉返神经、交感神经干等结构，避免术后出现Horner综合征和声音嘶哑。较大的肿瘤，由于切除创面较大，止血一定要彻底，以免术后发生血胸。由于纵隔肿瘤常生长缓慢，巨大的肿瘤使肺长期受压，一旦切除肿瘤后容易出现复张性肺水肿或肺不张，术后早期应适当限制液体入量，必要时行利尿、脱水等治疗。
【预后】
神经鞘瘤、神经纤维瘤和节细胞神经瘤预后良好。恶性外周神经鞘瘤、节细胞神经母细胞瘤、神经母细胞瘤和原始神经外胚层肿瘤预后不良。
（李 简 黄伟明）
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