急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）简称急肾衰，属临床危重症。该病是一种由多种病因引起的急性肾损害，可在数小时至数天内使肾单位调节功能急剧减退，以致不能维持体液电解质平衡和排泄代谢产物，而导致高血钾、代谢性酸中毒及急性尿毒症综合征，此综合征临床称为急性肾衰竭。住院患者急性肾衰竭的发病率约为5%，至今其病死率仍高达50%左右。
【常见病因】
传统的病因分类将急肾衰竭分为肾前性、肾实质性和肾后性三大类。
1．肾前性急性肾衰竭 肾前性急性肾衰竭也被称作肾前性氮质血症。发生率占急性肾衰竭的55%～50%。产生肾前性急性肾衰竭的根本原因是由于各种因素引起的有效循环血量减少，造成肾脏灌注压下降，使肾小球不能保持足够的滤过率，而肾实质的组织完整性却没有损害。
2．肾性急性肾衰竭 肾性急性肾衰竭是由肾实质病变所致，包括肾小球、肾小管间质及肾血管性病变，发生率占急性肾衰竭的35%～40%。根据病因和病理变化不同，引起肾性急性肾衰竭的原因可分为肾中毒型和肾缺血型两类。
3．肾后性急性肾衰竭 尿流的梗阻可能发生在从肾脏到尿道途中的任何部位，而且应该是双侧性的尿流突然受阻，它包括肾盂、输尿管、膀胱、尿道的梗阻，如双侧输尿管结石、前列腺增生、膀胱功能失调等，最终必然导致肾小球滤过率的降低，其发生率在急性肾衰竭中约占5%。这里要强调的是，对所有急性肾衰竭的患者都应该想到有梗阻的可能，特别是尿液常规检查没有异常发现的患者，因为，一旦梗阻解除，大部分患者可完全恢复。
【临床表现】
根据尿量减少与否，急性肾衰竭可分为少尿型和非少尿型。急性肾衰竭伴少尿或无尿表现者称为少尿型。非少尿型系指血尿素氮、血肌酐迅速升高，肌酐清除率迅速降低，而不伴有少尿表现。临床常见少尿型急性肾衰竭，临床过程分为3期。
1．少尿期 少尿期一般持续1～2周，长者可达4～6周，持续时间越长，肾损害越重，持续少尿＞5天，或无尿＞10天者，预后不良。少尿期的系统症状如下。
（1）水钠潴留，水中毒。
（2）电解质紊乱：常见高钾、高镁、高磷、低钙、低钠和低氯血症。
（3）代谢性酸中毒：表现为恶心、呕吐、疲乏、嗜睡、呼吸深快、食欲缺乏，甚至昏迷、血pH降低。
（4）尿毒症：因肾排泄障碍使各种毒性物质在体内积聚，可出现全身各系统中毒症状。其严重程度与血中尿素氮及肌酐增高的浓度相一致。
（5）感染：感染是ARF最为常见的并发症，以呼吸道和尿路感染多见，致病菌以金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌最多见。
2．多尿期 当ARF患者尿量逐渐增多，全身水肿减轻，24小时尿量达250ml／m2以上时，即为利尿期，一般持续1～2周（长者可达1个月）此期由于大量排尿，可出现脱水、低钠和低钾血症。早期氮质血症持续甚至加重，后期肾功能逐渐恢复。
3．恢复期 利尿期后，肾供血改善，尿量恢复正常，血尿素氮和肌酐逐渐恢复正常，而肾浓缩功能需要数月才能恢复正常，少数患者遗留部分不可逆性的肾功能损害。此期患者可表现为虚弱无力、消瘦、营养不良、贫血和免疫功能低下。
【辅助检查】
1．尿液检查 尿液检查有助于鉴别肾前性ARF和肾实质性ARF。
2．血生化检查 应注意监测电解质浓度变化及血肌酐和尿素氮。
3．肾影像学检查 多采用腹部X线片、超声波、CT、磁共振等检查，有助于了解肾脏的大小、形态、血管及输尿管、膀胱有无梗阻，也可了解肾血流量、肾小球和肾小管的功能，使用造影剂可能加重肾损害，须慎用。
4．肾活检 对原因不明的ARF，肾活检是可靠的诊断手段，可帮助诊断和评估预后。
【治疗原则】
治疗原则是去除病因，积极治疗原发病、减轻症状，改善肾功能，防止并发症的发生。
1．少尿期的治疗
（1）去除病因和治疗原发病：肾前性ARF应注意及时纠正全身循环血流动力障碍，包括补液、输注血浆和人血白蛋白、控制感染等，接触肾毒素物质，严格掌握肾毒性抗生素的用药指征，并根据肾功能调节外药剂量，密切监测尿量和肾功能变化。
（2）饮食和营养：应选择高糖、低蛋白质、富含维生素的食物，尽可能供给足够的能量。供给热量每日210～250J／kg，蛋白质0．5g／kg。应选择优质动物蛋白，脂肪占总热量30%～40%。
（3）控制水和钠摄入：坚持量出为入的原则，严格限制水、钠摄入，有透析支持则可适当放宽液体入量，每日液体量：尿量＋显性失水（呕吐、大便、引流量）＋不显性失水－内生水。无发热患者每日不显性失水为300ml／m2，体温每升高1℃，不显性失水增加75ml／m2，内生水在非高分解代谢状态为250～350ml／m2，所用液体均为非电解质液，髓襻利尿药（呋塞米）对少尿型ARF可短期使用。
（4）纠正代谢性酸中毒：轻、中度代谢性酸中毒一般无须处理。当血浆HCO－3＜12mmol／L或动脉血pH＜7．2，可补充5%碳酸氢钠5ml／kg，提高CO2CP 5mmol／L，纠酸时宜注意防止低钙性抽搐。
（5）纠正电解质紊乱：包括高钾血症、低钠血症、低钙血症和高磷血症的处理。
（6）透析治疗：凡上述保守治疗无效者，均应尽早进行透析。
2．多尿期的治疗 多尿期早期，肾小管功能和GFR尚未恢复，血肌酐、血钾和酸中毒仍继续升高，伴随着多尿，还可出现低钾和低钠血症等电解质紊乱，故应注意监测尿量、电解质和血压变化，及时纠正水、电解质紊乱，当血浆肌酐接近正常水平时，应增加饮食中蛋白质摄入量。
3．恢复期的治疗 此期肾供血日趋恢复正常，但可遗留营养不良、贫血和免疫力低下，少数患者遗留不可逆性肾损害应注意休息和加强营养，防止感染。
【护理】
1．护理评估
（1）病史评估：发病经过，有无诱因，目前的主要不适及疾病特点。
（2）水肿的评估：皮肤水肿的部位、程度、特点，有无出现胸腹腔积液，腹水征，有何伴随症状，即有无出现尿量减少、头晕、乏力、呼吸困难、心搏加快、腹胀等。
（3）营养状况的评估
①人体测量法：人体测量指标，包括体重、身高、骨架大小、皮褶厚度（标志身体脂肪）、中臂肌围（标志肌肉含量）、中臂肌直径和面积，以及身体脂肪百分比、标准体重百分比和体积指数。人体测量指标受体内容量状态的影响较大，不过其在评估营养状态的动态变化时有一定价值。
②主观综合性营养评估（SGA）：SGA是一个可重复的、有效评价患者营养状态的指标。SGA包括最近体重和营养摄入的变化、胃肠道症状、水肿情况、皮下脂肪和肌肉消耗程度、功能活动情况等。根据SGA可将患者的营养状况分为营养正常（A）、轻度（B）和中重度（C）营养不良3种情况。
（4）生活自理程度评估：生活自理障碍分为3个等级：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。其中，生活完全不能自理是指生活不能自理，进食、翻身、大小便、穿衣洗漱、自我移动等五项均不能自理的情形；生活大部分不能自理，是指进食、翻身、大小便、穿衣洗漱、自我移动五项中的三项不能自理的情形；生活部分不能自理，是指进食、翻身、大小便、穿衣洗漱、自我移动五项中的一项不能自理的情形。判断患者处于哪种情况。
（5）知识缺乏程度评估：患者的理解力，知识水平，对急性肾衰竭知识的了解程度，患者是否能主动配合诊断性检查、治疗、护理。
2．护理要点及措施
（1）病情观察：①注意体温、呼吸、脉搏、心率、心律、血压等变化；②有无心力衰竭、心律失常、感染、DIC发生；③自理能力和需要，有无焦虑等异常心理。
（2）一般护理
①保证患者卧床休息：休息时期视病情而定，一般少尿期、多尿期均应卧床休息，恢复期逐渐增加活动。
②营养护理：少尿期应限制水、盐、钾、磷和蛋白质入量，供给足够的热量，以减少组织蛋白的分解。不能进食者从静脉中补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。透析治疗时患者丢失大量蛋白，所以不需限制蛋白质入量，长期透析时可输血浆、水解蛋白、氨基酸等。
③精确地记录出入液量：口服和静脉进入的液量要逐项记录，尿量和异常丢失量如呕吐物、胃肠引流液、腹泻时粪便内水分等都需要准确测量，每日定时测体重以检查有无水肿加重。
④严格执行静脉输液计划：输液过程中严密观察有无输液过多、过快引起肺水肿症状，并观察其他不良反应。
⑤预防感染：严格执行无菌操作，加强皮肤护理及口腔护理，定时翻身，拍背。病室每日紫外线消毒。
⑥做好家长及患者思想工作、稳定情绪，解释病情及治疗方案，以取得合作。
（3）肾穿刺的护理，参见第16章第一节相关内容。
（4）大静脉置管的护理，参见第16章第四节相关内容。
（5）透析的护理，参见第16章第四节相关内容。
3．预防
（1）任何原因的血容量不足均应及时纠正，保持每小时尿量在30ml以上。
（2）及时有效地处理感染与创伤，防止毒素和坏死组织进入血液，引起肾小管强烈收缩或休克。
（3）对接触毒性物质的人员，要用安全有效的防护措施。
（4）慎重使用具有潜在肾毒性的药物，如造影剂、氨基糖苷类抗生素。
（5）对有肾脏疾病患者，一切治疗和护理均应注意保护肾脏。
（6）定期开展健康宣教，加强全民医学常识的教育，人人做到自我保护，及时就医。
4．健康教育
（1）卧床休息，减轻体力消耗，以保持肾脏足够的血液供应。
（2）情绪稳定，保持良好的心态。
（3）调节饮食，保持适当足够的营养摄入，量出为入，保持体液平衡；定时复查各项指标，防止电解质及酸碱平衡失调。
（4）定期复查：肾小管上皮细胞功能的恢复较慢，常数个月后才能恢复，此前间还应注意休息，定期复查肾功能。
（5）提供图文资料，向患者介绍疾病的发生、发展规律及自我监测的注意事项。
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