呼吸衰竭是什么导致的

【ICD-10编码】　J96．051

呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。明确诊断有赖于标准条件下动脉血气分析，指在海平面正常大气压、静息状态、呼吸正常空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）低于60mmHg或伴有二氧化碳分压（PaCO2）高于50mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排血量减少等因素，即为呼吸衰竭。根据动脉血气，呼吸衰竭分为氧血症型（Ⅰ型呼吸衰竭）和低氧血症伴高碳酸血症型（Ⅱ呼吸衰竭）；根据主要发病机制不同，分为通气性呼吸衰竭和换气性呼吸衰竭；根据原发病变部位不同，分为中枢性呼吸衰竭和外周性呼吸衰竭，或泵衰竭和肺衰竭；根据发病缓急，分为急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭。急性呼吸衰竭是指外呼吸功能原来正常，由于各种病因的突发或迅速进展，引起肺通气和（或）换气功能严重受损，在短时间内引起呼吸衰竭。

【病因】

参与呼吸运动调节过程的任一环节，包括各级呼吸中枢、神经肌肉、胸廓、胸膜、肺组织和气道的病变，都会导致呼吸衰竭。

1．呼吸道阻塞　分为上呼吸道阻塞（胸廓外气道）和下呼吸道阻塞（胸廓内气道）。上呼吸道阻塞在婴幼儿常见，喉是上呼吸道的狭窄部位，是发生阻塞的主要部位，可因感染、过敏、吸入性异物、增生性病变（如声门下血管瘤等）、颈部病变压迫气道、先天性气道畸形、神经体液因素（喉痉挛、喉肌松弛、声带麻痹）等引起。下呼吸道阻塞常见病因有哮喘、毛细支气管炎、内源性异物（如塑形性支气管炎）、纵隔及胸腔病变压迫气道（如先天性心脏病对气道的压迫）等引起。

2．肺组织病变　常见病因有感染性、化学性、吸入性肺炎；心源性肺水肿及ARDS等；肺纤维化；肺内血管畸形所致解剖分流等。

3．胸廓胸膜病变　常见病因有胸廓创伤、畸形、气胸和胸腔积液等。

4．各级呼吸中枢及神经肌肉病变　常见病因有颅内感染、脑外伤、脑血管病变、外源性毒物及药物中毒；脊髓炎、多发性神经根炎、重症肌无力等。

【临床表现】

1．上呼吸道梗阻　①呼吸频率增加，呼吸做功增加（鼻翼扇动，三凹征）；②呼吸音减弱；③吸气性喉鸣；④犬吠样咳嗽；⑤鼾声或喉部咕噜声；⑥声音嘶哑。

2．下呼吸道梗阻　①呼吸频率增加，呼吸做功增加；②呼吸音减弱；③呼气相延长；④哮鸣音。

3．肺组织疾病　①呼吸频率增加，呼吸做功增加；②呼吸音减弱；③呻吟；④湿啰音。

4．胸廓、胸膜疾病　①呼吸频率增加，呼吸做功增加；②胸廓不对称，常有某一侧明显隆起或塌陷；③呼吸运动不对称，常有某一侧呼吸音明显减弱；④气管侧移。

5．呼吸中枢、神经肌肉疾病　①呼吸节律异常；②呼吸做功增加或减弱；③上述一些上呼吸道梗阻的表现；④呼吸运动不协调，矛盾呼吸等。

【辅助检查】

1．动脉血气分析　为确诊呼吸衰竭的依据，对于呼吸衰竭的分型、病因的分析、病情的评估、治疗反应的观察、预后的判断都有非常重要的意义。

2．X线检查　胸部正、侧位X线片；喉气道正、侧位X线片及X线透视；颈部、胸部、心脏CT及气道重建；气道造影等；介入下心脏及肺血管造影对于了解病因，确定病变严重程度均有重要意义。

3．超声检查　普通B超及心脏彩超等检查对胸廓、胸膜、肺、纵隔（包括心脏与大血管）等病变的诊治都有重要的参考意义。

4．电子支气管镜检查　对于了解病因、确定病变严重程度及治疗均有重要意义。

5．病理检查　电子支气管镜下组织活检；经皮肺组织穿刺活检；胸腔镜下活检；开胸活检等检查可根据实际情况应用。

6．其他　对循环性呼吸窘迫、血液性呼吸窘迫及中毒性呼吸窘迫（见鉴别诊断）的相关检查，根据需要进行选择性检查。

【诊断】

呼吸窘迫是指任何呼吸运动形式的异常。潜在呼吸衰竭：即严重的呼吸窘迫，临床上有如下1项或多项的临床表现，应考虑潜在呼吸衰竭的可能。

1．与年龄不相称的显著的呼吸过速或呼吸过慢甚至呼吸停止。

2．显著的呼吸费力、呼吸做功增加，或显著的呼吸运动、呼吸做功、呼吸音减弱，甚至无有效呼吸。

3．考虑为呼吸窘迫相关的发绀。

4．脉搏氧饱和度低于94%，此处脉搏氧饱和度条件为：在海平面正常大气压、静息状态、呼吸空气条件下。

5．考虑为呼吸窘迫相关的，与年龄不相称的显著心动过速或心动过缓（心动过缓常预示心搏停止即将发生）。

6．考虑为与呼吸窘迫相关的急性进行性恶化的意识水平改变，包括显著的烦躁，激惹，由清醒到嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷等的改变。

【鉴别诊断】

1．循环性呼吸窘迫　先天性心脏病、心力衰竭、各型休克等循环系统问题引起的呼吸窘迫。

2．血液性呼吸窘迫　由于血红蛋白数量减少或性质改变，以致血红蛋白携氧能力下降或氧解离困难引起缺氧，进而导致呼吸窘迫。常见病因有严重贫血、碳氧血红蛋白血症（一氧化碳中毒）、高铁血红蛋白血症（硝酸盐中毒等引起）等。

3．中毒性呼吸窘迫　机体内、外环境的改变，内外源性毒物对内呼吸（细胞氧化磷酸化）的中毒性损伤等原因导致的呼吸窘迫。

（1）吸入气氧分压过低或二氧化碳分压过高。

（2）体液酸碱失衡（各种代谢性酸中最为常见）。

（3）组织中毒：各种原因导致线粒体损伤，维生素缺乏导致呼吸酶合成障碍，外源性毒物（氰化物等）直接抑制细胞氧化磷酸化。

上述各型呼吸窘迫的病因本身可直接或间接损害呼吸系统，如病变进展迅速或治疗不及时终将导致呼吸衰竭，应高度重视并给予及时充分的呼吸支持。

【治疗】

呼吸窘迫的紧急处理流程见图19-1。

图19-1　呼吸窘迫的紧急处理流程

【并发症及处理】

1．气管插管所致气道狭窄　表现为拔管后存在上呼吸道梗阻表现，电子支气管镜检查可见喉头水肿；声带水肿、粘连；声门下水肿、赘生物形成各种表现。

处理：抗感染、消除水肿；耳鼻喉科手术治疗；无创辅助通气过渡、再次气管插管；气管切开等治疗。

2．呼吸治疗所致肺容量、压力伤等并发症　根据病情及适应证，采取肺保护通气策略，尽可能避免相应并发症，如出现气胸等可行胸腔穿刺减压术、胸腔闭式引流术等治疗。

3．呼吸机相关性肺炎　参照相关指南积极防治。

【分级及诊治指引】

急性呼吸衰竭分级及诊治指引见表19-1。

表19-1　急性呼吸衰竭分级及诊治指引

【入院标准】

1．诊断为急性呼吸衰竭的患儿均需留观或住院紧急处理。

2．一部分患儿，如急性喉炎、过敏所致喉水肿、哮喘等，经紧急处理后病情可迅速缓解，可在观察室继续观察或收入普通病区继续治疗。

3．如初步评估急性呼吸衰竭一时难以缓解或处理后病情仍继续进展，均有入住PICU指征。

【会诊标准】

1．考虑病因为气道内外源性异物的需请耳鼻喉科、呼吸科医师会诊。

2．考虑有困难气道可能的请麻醉科、耳鼻喉科、呼吸科医师协助建立高级气道。

3．考虑胸廓畸形、气胸、胸腔积液、肺脓肿等疾病需请胸外科医师会诊；考虑肺血管病变的请胸外科、介入科医师会诊。

4．考虑先天性心脏病对气道造成压迫的请心外科医师会诊。

5．考虑气道内外源性增生性病变造成阻塞或压迫的请耳鼻喉科、呼吸科、介入科、肿瘤内外科医师会诊。

6．考虑存在免疫功能缺陷的请免疫科医师会诊。

【谈话要点】

1．目前病情危重状态如何，急性呼吸衰竭为急危重症，有危及生命的可能。

2．目前病变部位、病因诊断、病理诊断的考虑。

3．必要及可能需要的检查，必要及可能需要的有创操作。

4．目前的治疗方案。

5．诊治过程中可能出现的相关并发症及并发症的处理。

6．疾病的预后。

7．解释PICU探视指引。

8．根据目前病情预计诊治的费用及住院时间。

【出PICU标准】

经过严密监护和治疗后，病情趋于稳定，可转出ICU回相应专科普通病房继续进行治疗。标准如下：

1．血流动力学稳定。

2．呼吸功能恢复或部分恢复，无显著呼吸窘迫，标准条件下动脉血氧分压（PaO2）高于60mmHg，二氧化碳分压（PaCO2）低于50mmHg。

3．其他主要脏器功能稳定。

【门急诊标准流程】

急性呼吸衰竭门急诊标准流程见图19-2。

图19-2　急性呼吸衰竭门急诊标准流程

【PICU住院标准流程】

PICU住院标准流程见图19-3。

图19-3　PICU住院标准流程

（林海洋）