功能性消化不良症状表现

【ICD-10编码】　K30．X00

功能性消化不良是指来源于胃、十二指肠的消化功能障碍症状，即持续存在的上腹痛、腹胀、早饱、嗳气、厌食、反酸、恶心、呕吐等，并可排除可解释该症状的器质性、全身性、代谢性疾病。

【病因】

病因未明，目前认为是多种因素综合作用的结果，包括饮食与环境因素、胃酸、慢性胃炎、十二指肠炎、幽门螺杆菌（Hp）感染、胃肠运动功能异常、内脏感觉异常、心理和社会因素等。

【诊断要点】

消化不良指的是腹上区的疼痛或不适感觉（可表现为早饱、胀满、嗳气、恶心、呕吐等）。罗马Ⅲ标准取消了强制性的胃镜诊断，因为在消化不良症状儿童黏膜异常发现率明显低于成年人。同时也取消了溃疡样和动力障碍样功能性消化不良的亚型，因为儿童很难归入哪一类，临床上腹部不适与腹痛是很难鉴别的。也无证据表明动力障碍样功能性消化不良是由于动力功能紊乱引起的。按照罗马Ⅱ标准，据北美保健网络的调查，4—18岁儿童中12．5%～15．5%患有此病。

【辅助检查】

1．血常规　排除贫血、嗜酸性粒细胞增多和感染因素。

2．肝功能检测　排除肝胆系统疾病。

3．大便常规及寄生虫检查　排除寄生虫感染。

4．红细胞沉降率、C反应蛋白、血管炎四项　排除炎症性肠病。

5．血淀粉酶、脂肪酶、尿淀粉酶　排除胰腺炎。

6．腹部超声　排除胰腺、肝、胆道的疾病。

7．消化道内镜检查　以腹痛为主的功能性消化不良患儿胃黏膜活检可能仅提示轻度、慢性炎症，因而不提倡常规行内镜检查。内镜检查可用于那些吞咽困难、尽管使用了抑酸药但症状仍持续的患儿、停药后症状又反复者或考虑有幽门螺杆菌感染相关性疾病者。

8．氢呼吸试验　排除乳糖不耐受及肠道菌群失调。

【诊断标准】

适用于4—18岁儿童和青少年。必须符合下列条件，症状每周至少1次，持续2个月以上：①腹上区（脐上）持续性或复发性疼痛或不适感；②排便后不缓解或与大便的次数及性状无关（不是肠激惹综合征）；③没有可用以解释这些症状的炎症性、器质性、代谢性疾病及新生物形成的依据。

【鉴别诊断】

1．胃食管反流性疾病　胃食管反流性疾病具有典型或不典型症状，内镜检查示有不同程度的食管炎改变，24h食管pH监测有酸反应。

2．器质性消化不良　如消化性溃疡、胃十二指肠炎等，内镜检查可排除。

3．胃轻瘫　许多全身性的或消化道疾病可引起胃排空障碍，造成胃轻瘫，较常见原因有糖尿病、尿毒症、结缔组织病等。

4．慢性难治性腹痛　此类患者多有身体或心理创伤史，常主诉长期腹痛，且腹痛弥漫，多伴有腹部以外的症状。大多数经过广泛的检查而结果均为阴性，此类患者多数有严重的潜在的心理疾病，包括抑郁、焦虑和躯体形态的紊乱。他们常坚持自己有严重的疾病并要求进一步检查。对此类患者应提供多种方式的心理、行为和药物联合治疗。

【治疗】

治疗包括精神心理调整及药物治疗（如减少胃酸分泌、根除幽门螺杆菌、促进胃动力、调节内脏感觉阈、增加胃黏膜保护等）。关于精神心理干预治疗功能性消化不良目前尚有争议。

1．一般治疗

（1）护理：养成良好的饮食习惯及生活规律，少吃生冷及刺激性食物。

（2）营养管理：由护士对患者的营养状况进行初始评估，记录在《住院患者评估记录》中。总分≥3分，有营养不良的风险，需在24h内通知营养科医师会诊。

（3）疼痛管理：由护士对腹痛情况进行初始评估，疼痛评分在4分以上的，应在1h内报告医师，联系麻醉科医师会诊。

（4）心理治疗：有躯体化症状者，请心理科医师协助心理治疗。

2．药物治疗

（1）抗酸药：常用药物有碳酸氢钠、氢氧化铝、磷酸铝凝胶等，这类药物对于缓解饥饿痛、反酸、胃灼热感等症状有较明显的效果。

（2）抑酸药：常用药物有H2受体拮抗药和质子泵抑制药。质子泵抑制药抑制胃酸分泌作用很强，适用于H2受体拮抗药无效的患者。常用西咪替丁，每日10～15mg／kg，分2次口服或睡前顿服；雷尼替丁，每日4～6mg／kg，分2次服或睡前顿服。奥美拉唑，0．6～0．8mg／kg，每天1次。

（3）促动力药：有甲氧氯普胺、多潘立酮、红霉素等。

（4）胃黏膜保护药：主要有复方谷氨酰胺、十六角蒙脱石等。

（5）5-HT3受体拮抗药和阿片类受体激动药，这两类药物促进胃排空的作用很弱，用于治疗功能性消化不良患者的原理是调节内脏感觉阈。

（6）抗焦虑药。

3．根除幽门螺杆菌感染　功能性消化不良患儿Hp感染率明显高于健康儿童，经根除Hp治疗者消化不良症状可以消失。

4．其他　并非所有的功能性消化不良的患儿均需要接受药物治疗，有些患儿根据医师诊断得知无病及检查结果亦属正常后，可通过改变生活方式与调整食物种类来预防。如建立良好的生活习惯，避免心理紧张因素和刺激性食物，避免服用非甾体类抗炎药，对于无法停药者应同时应用胃黏膜保护药或H2受体拮抗药。

【分级及诊治指引】

功能性消化不良分级及诊治指引见表10-4。

表10-4　功能性消化不良分级及诊治指引

【入院标准】

1．功能性消化不良合并中、重度营养不良。

2．呕吐严重合并中、重度脱水。

3．门诊治疗效果欠佳。

【特殊危重指征】

1．休克。

2．多器官功能障碍。

3．严重酸中毒，pH≤7．2。

4．严重低钾血症，血清钾浓度＜2．5mmol／L。

【并发症及处理】

1．营养不良，给予营养指导支持治疗。

2．呕吐症状严重，给予补液支持治疗。

【会诊标准】

1．出现以下情况请PICU医师会诊：①休克；②多器官功能障碍；③严重酸中毒，pH≤7．2；④严重低钾血症，血清钾浓度＜2．5mmol／L。

2．合并中、重度营养不良，可请营养科医师会诊制订饮食治疗方案。

【谈话要点】

1．患儿目前的病情。

2．血常规、13C-尿素呼气试验、血淀粉酶、尿淀粉酶、血脂肪酶、肝功能、肾功能、电解质＋血气分析、腹部B超等检查的必要性，如需要行电子胃镜检查，则说明电子胃镜检查过程及风险。

3．消化不良的治疗方案，需家长配合饮食治疗等，按期复诊。

4．目前传统治疗是使用制酸药、抑酸药、促胃动力药和胃黏膜保护药，Hp阳性者需根除Hp治疗。

5．部分患儿可出现营养不良等并发症。

6．坚持治疗大多数患儿可以达到治愈，部分病情反复者与Hp感染或饮食习惯有关。

7．此次入院的预计费用。

【出院标准】

1．精神、食欲好转，呕吐、腹痛停止。

2．脱水、电解质紊乱纠正。

3．合并中度或重度营养不良者，体重有所增长。

【出院指导】

1．出院后1～2周定期到消化专科门诊随访。随访内容包括上腹痛、腹胀、早饱、嗳气、厌食、反酸、恶心、呕吐、体重增长等。

2．出现以下紧急情况需及时返院或到当地医院治疗：①持续腹痛不能缓解。②出现呕血、便血等消化道出血情况。③呕吐剧烈，不能正常进食。④出现服药后出皮疹、剧烈呕吐等药物不良反应。

3．饮食规律，定时适当，食物宜软、易消化，避免过硬、过冷、过酸、粗糙的食物和酒类以及含咖啡因的饮料，改变睡前进食的习惯。避免精神紧张。尽量不用或少用对胃有刺激性的药物（如非甾醇类抗炎药和肾上腺皮质激素等药物）。

4．健康宣教：Hp阳性者，建议亲密接触者行相关Hp检测，指导实行使用公筷等饮食隔离措施。

【门急诊标准流程】

功能性消化不良门急诊标准流程见图10-7。

图10-7　功能性消化不良门急诊标准流程

※门诊护理初评估根据《儿科急诊预检分诊指引》进行，详见附录C；※※专科评估根据表10-4进行

【住院标准流程】

功能性消化不良住院标准流程见图10-8。

图10-8　功能性消化不良住院标准流程

※住院护理初评估根据《病人入院护理评估记录》进行，使用疼痛、营养等评估工具，详见附录D；※※专科评估根据表10-4进行

（梁翠萍　耿岚岚　龚四堂）