脑循环治疗途径

1.修复受损血管 由于脑梗死时存在明显的血管壁结构和功能损害,并且恢复血流时还可能导致微血管的再灌注损伤,因此积极预防和治疗微血管的损伤,特别是恢复及维持脑微循环的结构至关最要。有研究认为神经营养因子、神经生长因子、碱性成纤维细胞生长因子、神经节苷脂等有保护血管壁的作用,但仍然需要更充分的证据证实。在脑缺血后不同时期,促进相应的血管保护因子的产生和抑制相应的血管损伤介质以及炎症介质释放,都是潜在的血管保护策略。虽然实验证据显示血管保护所带来的有益效果在急性期和慢性期都存在,但在人类卒中患者,仅在慢性期采取血管保护措施被证实为有效的治疗干预手段,如使用他汀类药物对血管的保护。血管保护临床试验观察的最佳终点指标应包括伴随整体神经功能出现的脑水肿或者出血性转化的发展。有必要对人类卒中患者在急性期采取血管保护措施的效果进行研究,为改善急性缺血性卒中后患者的神经功能提供一种新的治疗途径。

2.清除血管腔内微小血栓 脑缺血发生后,微循环障碍最先发生的病理变化是微小血栓形成,因此最为理想的治疗是去除血管内的微血栓。另外,阻止微小血栓的形成或扩大也可起到重要作用。目前主要有以下4种途径。

(1)溶栓治疗:在微循环发生不可逆损害之前应用溶栓药物溶解微小血栓,从而阻断缺血“瀑布”反应的进一步发展,这是目前解除微循环障碍最有效的方法。但溶栓治疗有可能引起基底膜破裂、加重微循环损害、继发出血等风险,因此必须严格掌握适应证和禁忌证,尤其应注意治疗时间窗,尽量避免以上并发症(尤其是出血)的发生。

(2)抗凝治疗:抗凝治疗可阻止微小血栓的进一步发展,抗凝治疗对于脑梗死的疗效尚不确定。目前主要用于进展性脑梗死、心源性脑栓塞、频繁TIA等。抗凝治疗的最大不良反应或潜在风险是继发出血,应用肝素或维生素K拮抗药抗凝必须监测凝血功能。

(3)降纤治疗:血浆纤维蛋白原水平降低既可减少血栓形成的危险,又可使血液黏滞度降低,从而加快血液流速、增加缺血部位的灌注,改善微循环。降纤治疗的主要并发症为出血和过敏反应。

(4)抗血小板治疗:抗血小板药物对微循环内已经形成的微血栓的作用微弱,但能阻止微血栓的扩大并预防新的血栓形成。

3.增强侧支循环 脑梗死后,梗死灶周围的侧支循环也相应受到影响。增强侧支循环功能一方面可以增加梗死区微循环的灌注、提高微循环的缺血耐受能力,另一方面可使药物最大限度地抵达缺血区,提高治疗效果,从而使微循环功能修复。在发病早期通过促进原有血管网的开放可达到增强侧支循环功能的目的。发病3天后,缺血组织开始形成新生的血管,促进血管新生是增强侧支循环功能的一条新途径。

血管扩张药物、扩容升血压治疗(血液稀释疗法)以及具有活血化瘀作用的中药都有助于促进侧支循环开放,增加缺血脑组织微循环的灌注量,但需注意这些治疗方法的适用时机、适用群体,并评估其可能出现的不良反应。

虽然血管新生是脑缺血/梗死后的普遍现象,但对脑梗死患者死后的病理观察发现,缺血脑组织微血管密度越大的患者存活期越长,说明血管的新生与预后有明显相关性。缺血边缘区的血管新生不仅可促进氧和营养物质运输至受损组织,而且可推动高度相关的神经重构过程包括神经再生和突触再生,继而改善功能恢复。所以,促进血管新生的方法(又称治疗性血管新生)为治疗脑梗死提供了很有希望的途径。

血管新生的机制非常复杂,涉及的相关基因、生长因子达几十种。可能促进血管新生的方法有①药理学途径:实验研究已采用多种药物(包括生长因子)促进脑缺血/梗死后血管新生,改善神经功能。已在进行临床试验的促血管新生药物有:5型磷酸二酯酶(PDE-5)抑制药Sildenafil在亚急性缺血性卒中患者中进行Ⅰ期临床试验;3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制药(即他汀类药物)阿托伐他汀在近期缺血性卒中或TIA患者中进行Ⅲ期临床试验;重组人类促红细胞生长素(EPO)在急性缺血性卒中患者中进行Ⅲ期临床试验;氨基甲酰促红细胞生长素(CEPO)在急性缺血性卒中患者中进行Ⅰ期临床试验。国产上市并拥有国际或国内专利的药物丁苯酞和尤瑞克林均具有促进血管新生的作用。②物理训练方法:可能通过促进一些血管生长因子的上调而促进血管新生。③细胞途径:包括间充质干细胞、脐血干细胞和神经干细胞等,直接作为治疗物质或作为载体携带血管生长基因转移至缺血脑组织;另一途径是利用特殊的细胞因子刺激和动员内源性干细胞。