缺血性脑水肿

缺血性脑水肿是血管源性和细胞毒性脑水肿的混合型。在脑梗死数分钟至4小时发生的早期脑水肿是细胞毒性。进一步发展,病灶区脑细胞破坏,细胞质内蛋白质、脂肪、核酸等溶解,微粒释放,组织渗透压梯度升高,同时血脑屏障的完整性进一步破坏,则进入晚期血管源性脑水肿。尽管如此,它的病理生理及发展有其特殊性,其中可能由多巴胺、正肾素、5-羟色胺等介入。

1.发生机制 目前尚不清楚,有学者认为与花生四烯酸(AA)、前列腺素(PGS)、羟酸等产物过量有关。在缺氧时,Ca2+跨膜内流,细胞内Ca2+激活磷酸酶A,使细胞膜磷脂降解,产生大量AA。

(1)AA在脑内堆积,可造成血小板聚集和神经系统的直接损害,使脑水、钠含量增加和脑间质内蛋白质增加,出现肉眼及显微镜下水肿。

(2)在缺氧时,AA不能充分进行环氧化作用,脂肪氧化酶则竞争性地将AA分为羟基与白三烯,使脑血管通透性增加。

(3)在缺血还有少量血流时,可使AA进行环氧化作用,并产生大量PGS和血栓素A2,尤其是后者增加明显。PGF2a、PGE2及TXA2等可引起环氧化作用,并可引起血管收缩和血小板聚集,加重缺血损害。AA转变为PGS的过程中,还产生大量的副产品——自由基,使脑组织发生过氧化损害。

脑缺氧时,内分泌的改变对脑水肿形成也有重要作用,如缺氧时垂体后叶抗利尿素分泌增加,醛固酮分泌增加,肾血流量下降,水、钠潴留,加重脑水肿。

2.缺血程度与脑水肿的关系 一般认为脑缺血坏死程度越重,水肿越明显。但梗死后若血流完全中断,则可不发生血管性脑水肿。对此动物实验已证实。

3.缺血后再灌注的脑损害 脑在短时间(<1小时)缺血后,恢复血供时,由于提供了大量氧和葡萄糖,清除了酸性代谢产物,神经功能可逐渐恢复。但若时间过长(>1小时)或在低灌注充血出现后,即使恢复血供,临床症状反而加重,称之为再灌注综合征。其发生机制与再灌注时产生的大量自由基有关。

脑缺血后发生细胞毒性脑水肿和血管源性脑水肿,压迫周围微循环,使血流淤积,微血栓形成,更减少脑灌注,加重缺血;再灌注后缺血灶相对于周围脑组织处于高渗透压、高离子状态,促使大量水分渗入缺血灶,更加重脑水肿。大片脑水肿导致颅内压升高,又使静脉回流受阻及动脉灌注阻力增大,形成缺血、水肿、颅内高压恶性循环,可引起脑疝,危及患者生命。