下瘀血汤加麝香

【组成】 大黄15g，桃仁9g，土鳖虫6g，麝香少许。

【功用】 攻逐通下，破血逐瘀，缓中破结。

【适应证】 腹中癥块，产妇瘀阻腹痛及瘀血阻滞，经水不利等。

【胡氏临证心得】 杨某，女，30岁。时因久病卧床不起，家中一贫如洗。邻人怜之，请胡先生义诊之。望其骨瘦如柴，面色黧黑，扪其腹，少腹硬满而痛，大便1周末行，舌紫暗，苔黄褐，脉沉弦。胡先生判为干血停聚少腹，治当急下其瘀，予以下瘀血汤加麝香：大黄15g，桃仁9g，土鳖虫6g，麝香少许。

结果：因其家境贫寒，麝香只找来一点点，令其用纱布包裹，汤药煎成，把布包在汤中一蘸，仍留下煎再用。服1剂，大便泻下黑紫粪便及黑水一大盆，腹痛减，饮食进，继服血府逐瘀汤、桂枝茯苓丸加减，1个月后面色变白、变胖，如换一人。

【解读赏析】 《金匮玉函经二注》谓：“血之干燥凝着者，非润燥荡涤不能去也。芍药、枳实不能治，须用大黄荡逐之。桃仁润燥，缓中破结；（）虫下血；用蜜补不足，止血，和药，缓大黄之急，尤为润也。”《金匮要略心典》谓：大黄、桃仁、虫下血之力颇猛，用蜜丸者，缓其性不使骤发，恐伤上二焦也。酒煎顿服者，补下治下制以急，且去疾唯恐不尽也。”活血化瘀法应用历史悠久，据史料记载，马王堆出土的《五十二病方》就记载了有关现代要用“化瘀”法治疗的“蛊”证。

《内经》《难经》《神农本草经》对气血的重量、病理及治则方面的论述也较为详细，提出：“气血不和，百病乃变化而生。”《素问·缪刺论》：“恶血留内，腹中满胀，不得前后。”在治疗疾病的总则中提出“疏其血气，令其调达，而致和平”的原则（《素问·至真要大论》）。可见《内经》《难经》为活血化瘀的理论奠定了基础。汉代张仲景遵《内经》和《难经》的理论，并总结了汉以前医家的临床经验，对活血化瘀的理论和临床应用更趋系统和完整，他所著《伤寒杂病论》中有21首属活血化瘀类的方剂。

临床瘀血的脉症大抵是脉象：脉微大来迟。陈修园注作“脉涩不利”。证候：①疼痛；②发热，《伤寒论》的桃核承气汤证、抵当汤证、抵当丸证，均有发热的症状；③腹满，应是外形不满，病人自觉胀满；④精神症状如其人如狂，发狂；⑤唇痿舌青；⑥口燥，但欲漱水不欲咽，此为瘀阻郁热，病在血分的见证；⑦两目黯黑；⑧肌肤甲错、不仁；⑨癥瘕积聚；⑩小便白，大便黑；痈脓；妇人月经不调、产后诸症。

有人提出从现代病理学的概念，瘀血与下列病理过程有关。①局部缺血： 如冠心病、血栓闭塞性脉管炎、脑血栓形成等；②循环障碍郁血：如充血性心力衰竭，肝瘀血肿大等；③出血后的瘀血：如由于各种原因引起出血后的积血，以及毛细血管脆性增高、血小板减少等所致的皮肤、黏膜的出血；④组织增生及变性：如乳腺增生、骨质增生病、肝硬化、肠粘连等；⑤肿瘤：如肝癌、子宫肌瘤、脑瘤等；⑥炎症、溃疡、组织糜烂：如痈疖、盆腔炎等；⑦局部水肿：如输卵管积水、淋巴管梗阻等。

瘀血证可见于多个系统的多种病证，但总的病机是血液运行失常，出现瘀滞流通不畅，滞寒不通、癥积不散或与其他病邪痼结以及因此而造成的其他病理损害。造成瘀血的病因也比较复杂，在临床上必须细辨。如有因气虚血运无力所致者，有因气郁血滞者，有因血虚所致者，有因痰饮、水湿致血液运行受阻，有因六淫之邪所致者，在六淫邪气中，寒邪、火邪最为多见，因寒邪能使“血脉凝泣”，热邪、火邪可煎熬血液并血液妄行，而瘀血又可产生郁热造成病理性恶性循环。

何为瘀血，其说，如《素问·缪刺论》说：“恶血留肉，腹中满胀之前后。”《素问·调经论》曰：“孙络外溢，则经有恶血。”《灵枢·水胀篇》云：“恶血当泻不泻，血不以留止。”同时《内经》也提出了“血脉凝滞”的概念，可见《内经》瘀血已有所认识。但首次明确提出瘀血这一名称的，则是张仲景首次把瘀血作为一个病证，列《惊悸吐衄下血胸满瘀血病》篇，并在该篇中提出瘀血的主要脉证：“病人胸满，唇痿，舌青苔燥，但欲漱水，不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人腹满，为有瘀血。”在《伤寒论》237条指出：“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽鞕，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。”

另外张仲景还在《伤寒论》《金匮要略》中还有“干血”“蓄血”“癥瘕”的记载。后人认为瘀血是在致病因素作用下的病理产物，同时它又是导致疾病的一种因素。有的认为瘀血的概念应包括：①离经之血瘀滞于一病所；②指血液运行不畅，郁滞或阻积于脉管之内；③血液流变学改变，致循环障碍；④与痰、外邪等多种因素结合而成的病理血块。总之血液必须运行于脉管之内，其在脉管之内必须是畅流的，不得停滞，即“营周不休”“如环无端”。如果这种生理性受到破坏，则血液“以奉生身”的功能就受到影响，进而产生瘀血。

至于讲到本方之用，“太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，所以然者，以太阳随经，瘀热在血故也，抵当汤主之”（《伤寒论》124条）；“太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也。抵当汤主之”（《伤寒论》125条）；“妇人经水不利下，抵当汤主之”（《金匮要略·妇人杂病》）；“伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸”（《伤寒论》126条）；“师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血著脐下，宜下瘀血汤主之；亦主经水不利”（《金匮要略·妇人杂病》）。

下瘀血汤化裁有很多名方名案，晚近负有盛名者，为沪上大家姜春华公的软肝汤。其组方：生大黄6～9g，桃仁9g，土鳖虫3～9g，丹参9g，鳖甲9g，炮山甲（代）9g，黄芪9～30g，白术15～60g，党参9～15g。活血化瘀，软肝散结，益气健脾。主治：癥瘕、积聚、胁痛、臌胀（早期肝硬化，轻度腹水）。本方乃张仲景《金匮要略》“下瘀血汤”加味而成，方中大黄荡涤瘀血，桃仁活血化瘀，土鳖虫逐瘀破结，三味相合，破血之力颇猛；丹参苦、微寒，入心肝二经血分，有活血祛瘀，凉血消肿之功，现代药理研究证明，可促进肝生理功能好转，并能使肝脾大缩小变软；炮山甲（代）咸能软坚，性善走窜，鳖甲味咸气寒，入肝脾血分，既能滋阴退热，又可软坚散结，两药均对肝硬化肝脾大有较好治疗效果；脾主运化水谷精微为后天之本，佐以黄芪、白术、党参健脾益气之品，符合张仲景“见肝之病，当先实脾之旨”，且根据患者体质虚实调整贴量，此乃扶正祛邪之意。上药共具攻补兼施，活血化瘀，软肝散结之功。

湿热内蕴者可选加茵陈、栀子、茯苓、黄柏、龙胆草、垂盆草、平地木等；脾虚气滞者可选加砂仁、陈皮、枳壳、藿香、紫苏梗等；肝气郁滞者可选加柴胡、郁金、枳壳、青皮、木香、绿萼梅等；肝络血瘀者可选加乳香、五灵脂、赤芍、红花、九香虫等；肝经郁热者可选加生栀子、牡丹皮、连翘、龙胆草等。

肝肾阴虚者可选加生地黄、玄参、麦冬、石斛、女贞子、地骨皮等；阴虚火旺者用上药再加龙胆草、白蒺藜、栀子等；脾肾阳虚者可选加炮附子、桂枝、干姜、益智仁、砂仁等；凡肝病见阳痿者不可壮阳，壮阳则相火动而伤肝阴，病愈重。

营热络伤症见鼻衄、齿衄、目赤或皮下出血者，可选加广犀角、生地黄、牡丹皮、连翘、赤芍、玄参、茅花、栀子、蒲黄、羊蹄根、小蓟草，上药对毛细血管扩张、蜘蛛痣、面额瘰疬、血小板偏低亦有改善作用；周身水肿有轻度腹水者，可选加防己、冬瓜皮、玉米须、薏苡仁、茯苓、黑大豆、泽泻、猪苓等。

如出血较多，症状较重可暂停用活血化瘀法，也可不用止血药，用益气健脾法加大剂量可止衄；大便次数多而溏薄者，大黄减量或改用制大黄先煎。