经各种非手术治疗无效者，多有椎管内骨性异常改变卡压神经根，应考虑进行外科手术治疗。对于有手术禁忌证或手术危险性较大的患者，经患者同意，可采用颈神经后内侧支破坏性阻滞，治疗应在X线透视引导下进行。还可采用射频热凝术毁损颈神经后内侧支治疗。
（一）颈神经后内侧支射频热凝术
射频热凝技术在治疗颈源性头痛中起到重要的作用。其工作原理是通过发生器产生射频电场，使组织中离子在电场中往返振动产生热量使组织凝固，达到长期阻断神经痛觉传导的目的。颈神经后内侧支射频热凝术是一种神经破坏性阻滞疗法。由于在横突的结节间沟C2脊神经后支的上交通支与C1脊神经后支相连接，其下交通支向下进入第2、第3颈椎关节突关节，并与C3脊神经后支相连接。C1、2、3脊神经后支在横突的结节间沟内借交通支相连接形成神经环（或称为颈上神经丛，或Cruveihier后颈神经丛）。因此，在关节突关节外侧和横突的结节间沟处可进行射频热凝治疗。
在X线透视下将穿刺针分别刺到关节突关节外侧下1／2附近和第2颈椎横突的结节间沟，确认位置后，取出穿刺针芯，置入电极即可进行射频热凝治疗。为提高治疗效果，Bogduk提出穿刺针宜自上斜向下穿刺，使电极与关节处于正切位，而与神经相平行。射频热凝治疗的温度宜选择80～90℃，连续加热的时间为60s。这种治疗方法操作简单，创伤较小，但远期效果差，治愈率大约为40%，又需专门设备。有人提出它有加速退化或发生骨赘之嫌，因此，目前这种治疗方法仍开展得不多。
射频热凝治疗只适用于诊断明确，神经阻滞试验阳性且经过保守治疗、关节内注射疗法无效的患者。Blume等等通过射频热凝枕大神经治疗枕部疼痛。Klein等在局麻药阻滞关节突关节患者疼痛获得临时缓解的基础上，进一步应用射频热凝技术阻断关节突关节神经传导治疗颈源性头痛，获得良好效果。Blume为颈源性头痛患者的C2～3，C3～4椎间盘进行多点射频热凝，头痛也获得缓解。
（二）颈神经后内侧支乙醇阻滞术
颈神经后内侧支乙醇阻滞术也是一种神经破坏性治疗，穿刺方法与射频热凝术一样，只是在穿刺成功后，先给予1%利多卡因行实验性阻滞，观察无异常反应，注射无水乙醇1～2ml。该治疗方法的适应证同射频热凝术，方法较其简便，疗效方面的差异尚缺乏对比研究。
（三）直视下脊神经后内侧支切断术
1．适应证 脊神经后内侧支切断术的主要适应证。
（1）诊断明确，神经阻滞试验阳性。
（2）经反复注射治疗效果不持久或无效，疼痛顽固性发作，严重影响患者的工作和生活。
（3）尚无关节突骨赘形成、影像学异常改变等表现者，除外颈椎间盘突出症或椎管肿瘤。
2．脊神经后内侧支切断术的操作方法
手术可在局部麻醉下进行，从后入路暴露存在病变的相应节段颈椎的关节突关节，先认清一侧上关节突乳状突与其横突根部副突，两乳突间覆有纤维结缔组织，形成管状，切开此管，即可找到脊神经后内侧支和关节突关节支，予以切断并抽出。可同时一并剥除关节囊。手术后卧床休息4～7d。手术须同时切除相应关节突关节上、下两脊神经后内侧支。
由于一个关节突关节不仅受上、下两脊神经后内侧支的支配，而且还可受其他脊神经交通支的支配，在直视下切除也较困难，因此治疗效果没有想象的好。神经切除后，由于神经再生而形成神经瘤者，可能使疼痛更为剧烈而不得不行脊神经根切除术。因此目前该术式已较少采用。
（四）颈后路关节突关节减压术
1．适应证 对于已有明确关节突关节增生、骨赘形成压迫脊神经根而产生根性症状的患者以及经注射治疗效果不持久的严重颈源性头痛患者，可行颈后路关节突关节减压术。手术的目的是解除因关节突关节增生和骨赘形成而造成的颈神经根卡压。
2．操作技术 手术可在局部麻醉下进行，从颈后入路，暴露两侧关节突关节后，用直径3mm左右的钻头由浅入深在后方关节突关节钻孔。接近根管时，患者自觉有痛感，用薄神经剥离器加以分离松解。尚可继续用钻头或刮匙等扩大减压范围。对关节切除过多有引起失稳可能者，则可在同侧或对侧椎板间或棘突间植骨，以维持椎节稳定。
3．注意事项 由于关节突关节毗邻椎管、椎动脉和脊神经根等重要结构，因此该手术方法的危险性较大，操作技术要求较高。手术者必须具有丰富的临床知识和较高的手术技巧方可进行，必须严格掌握适应证。国内报道很少。
（五）经皮内镜下颈椎间盘切除术
继发于颈椎间盘突出症形成的难治性颈源性头痛是一种临床顽症。Eperson等通过经皮微量减压和激光热性椎间盘整形术治疗100病例继发于颈椎间盘突出症形成的难治性颈源性头痛。获得了满意的效果。证明了对继发于颈椎间盘突出症形成的颈源性头痛患者行经皮微量减压内镜下颈椎间盘切除术的安全性、有效性和技术。在1994年和1997年，100名有颈椎间盘突出症形成头痛且至少经过12周保守治疗无效的患者。颈椎间盘突出症位于C3到C7。所有患者都有单侧特定皮区的根性疼痛经。经MRI或CT扫描诊断为颈椎间盘突出。给予经皮微量减压内镜下颈椎间盘切除术。平均随访了22个月（8个月到42个月），94%的患者头痛消失。无术后并发症，本组患者仅有一例有轻度的关节盘炎经静脉内抗生素治疗后治愈。只有两例患者表明有频繁的轻度与感觉异常相关的头痛和颈部和上肢的疼痛。对那些没有工作的患者平均返回工作的时间是10d。Eperson等认为用经皮微量减压内镜下颈椎间盘切除术治疗继发于颈椎间盘突出症形成的难治性颈源性头痛是安全的和有效的。
（六）经皮激光椎间盘热减压术
经皮激光椎间盘热减压术采用非消融的较低能量激光器以便缩小或紧缩椎间盘。非消融的较低能量激光可以促进椎间盘进一步收缩。
可以相信，随着国内对颈源性头痛的研究不断深入，其发病机制将越来越清楚，治疗方法也将逐步完善。将来的研究方向应包括：进一步明确引发颈源性头痛原发性疾病的病理生理机制；在形态学方面进一步证实有关颈源性头痛发生的聚合理论；探讨颈源性头痛发作时中枢神经系统的病理生理机制；完善和统一诊断标准；进一步探索颈源性头痛的治疗手段。
（七）外科手术与颈源性头痛
最近研究表明大多数外伤后颈源性头痛病例，在伤后1年内疼痛消失。这一结果让人们对外伤后颈源性头痛的手术治疗提出疑问。许多种不同的手术方法，在颈部不同的部位，都宣称对颈源性头痛的治疗具有高效性。然而，因为缺少颈源性头痛累及颈部特殊部位的有力证据，而且因为众多研究，都不是在标准建立前所选择同一系列患者身上所进行的，因此很难说哪一个患者能从外科手术中受益，何种解剖结构能作为手术指征。只有当患者经过严格挑选，医生精心确定手术方式时，手术的结果才会很合适。在Bovim的研究中，采用了统一的诊断标准，实施颈C2神经阻滞后，有70%的患者在3个月后复发，90%在16个月后复发。
（倪家骧 景肖玲 何明伟）
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