黄保中医案

患者，女，49岁，农民，1997年10月6日初诊。患慢性肾小球肾炎5年。半年前因恶心呕吐曾在某医院诊断为慢性肾功能衰竭住院治疗2个月后病情缓解出院。近2周来又出现恶心呕吐，特来我院求治。刻诊：恶心呕吐，食后为甚，伴纳差，腹胀便溏，夜尿多色清，时感心慌气短，神疲肢倦，畏寒肢冷，面色晦滞，舌质淡胖而暗、苔白腻而厚，脉濡细，血压19／12kPa。化验检查：尿蛋白（），尿素氮21．5mmol／L，肌酐406．7μmol／L。

处方以小半夏加茯苓汤合吴茱萸汤加减：法半夏10g，生姜9g，茯苓15g，陈皮12g，吴茱萸6g，苏叶6g，竹沥6g。3剂，每日1剂，水煎，分3或4次口服。

10月10日二诊：诉呕吐消失，但仍有恶心。继服3剂后呕恶完全消失，已能进食，乏力改善。遂改为温补脾肾，化湿降浊，活血，以济生肾气丸加减。经三个月治疗，症状消失。化验检查：尿蛋白弱阳性，尿素氮11mmol／L，肌酐308μmol／L，血压18／11kPa。后以此方出入又治疗半年，患者一般状况良好，并已能下地劳动。复查尿素氮8．5mmol／L，肌酐193．5μmol／L。

解析：《金匮要略·痰饮咳嗽病》：“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”。《金匮要略·呕吐哕下利病》：“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。呕而胸满者，吴茱萸汤主之”。其病机关键是胃中虚寒，浊阴上逆。《素问·举痛论》：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也”。治疗上先调理脾胃，化浊降逆。本案属中医之肾劳关格的范畴，证属脾肾阳虚，湿浊寒化，困阻脾胃。恶心呕吐、纳差，苔白腻，脉濡细而厚为湿浊上干，腹胀便溏，夜尿多色清，畏寒肢冷，舌质淡胖而暗，为脾肾阳虚，湿浊困脾之象。方选小半夏加茯苓汤合吴茱萸汤温中化湿降浊。半夏、生姜和胃降逆，吴茱萸温肾散寒又具有下气降浊之功。待标证缓解本虚为主时，再以济生肾气丸温补脾肾，则病情逐渐好转。