降压药物的联合应用

高血压患者血压升高可能是由多种血压调节机制共同作用的结果，单独使用某种特定的降压药物在阻断某个机制的同时也可能代偿性地激活另一种升压的机制，从而降低降压效果，合并使用另一种药物进一步阻断代偿激活的升压机制，则可提高降压效果。此外，某些降压药物达到一定剂量时降压效果不再进一步增加，但不良反应却显著升高，因而需要低剂量服用。所以，小剂量联合用药产生的降压效果大于任何—种单一药物治疗的效果，而长期用药所产生的不良反应明显减少。

（一）目前认为比较合理的组合方案

1．钙通道阻滞药和血管紧张素转化酶抑制药或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药　钙通道阻滞药具有直接扩张动脉的作用，而血管紧张素转化酶抑制药或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药既扩张动脉，又扩张静脉，故两药在扩张血管上有协同降压作用。二氢吡啶类钙通道阻滞药常见的不良反应是踝部水肿，可被血管紧张素转化酶抑制药或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药部分消除。两药在心、肾和血管壁保护上，在抗增殖和减少蛋白尿上亦均有协同作用。此外，血管紧张素转化酶抑制药或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药可部分阻断钙通道阻滞药所致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。

2．血管紧张素转化酶抑制药或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药和小剂量噻嗪类利尿药　血管紧张素转化酶抑制药或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药可使血钾水平略有上升，能拮抗噻嗪类利尿药长期应用导致的低血钾等不良反应。另外，利尿药可激活肾素-血管紧张素系统（RAS），造成了一系列不利于降低血压不良反应，这反而增强了血管紧张素转化酶抑制药或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药对肾素-血管紧张素系统的阻断作用，亦即这两种药物通过利尿药对肾素-血管紧张素系统的激活，可产生更强有力的降压效果。

3．钙通道阻滞药（二氢吡啶类）和小剂量β受体阻滞药　前者具有的扩张血管和轻度增加心率的作用，正好抵消β受体阻滞药的缩血管及降低心率的作用。两药联合应用可使不良反应减轻。

4．钙通道阻滞药和小剂量噻嗪类利尿药　著名的FEVER研究证实，两者联合应用可降低高血压患者脑卒中发生的风险。

（二）次要推荐使用联合方案

小剂量利尿药和小剂量β受体阻滞药，α受体阻滞药和β受体阻滞药（心功能不全者慎用α受体阻滞药）可联合使用。二氢吡啶类钙通道阻滞药和留钾利尿药，噻嗪类利尿药和留钾利尿药也可联合使用。

（三）不常规推荐但必要时或慎用的联合方案

包括血管紧张素转化酶抑制药和β受体阻滞药；血管紧张素Ⅱ受体拮抗药和β受体阻滞药；血管紧张素转化酶抑制药和血管紧张素Ⅱ受体拮抗药；中枢作用药和β受体阻滞药。

两种降压药联合方案见图5-2。

临床上大多数患者需两种或两种以上降压药联合治疗血压才能达标。根据患者血压水平和危险程度，提出初始治疗用小剂量单药或小剂量两种药联合治疗的方案。初始小剂量是指常规量的1/4～1/2，如氢氯噻嗪的常规量是25mg/d，小剂量是指6．25mg/d及12．5mg/d。建议血压水平＜160/100mmHg，或低危、部分中危患者初始用小剂量单药治疗；对血压水平≥160/100mmHg，或高危患者初始用小剂量两种药联合治疗。如果治疗中血压未达标，可增加原用药的剂量或加用小剂量其他种类降压药。

图5-2　两种降压药物的联合方案

降压药物的联合应用应根据循证医学提供的证据，既要考虑药物的作用机制和降压以外的其他药理作用，还要根据患者本人的实际情况，包括高血压的程度、类型、伴发因素、靶器官受损状况，采用适当的、个体化的联合方案，以达到最佳效益。必要时也可用其他组合，包括α受体阻滞药、中枢作用药（如α2受体激动药可乐定）、血管扩张药组合。降压药组合是不同种类药物的组合，避免同种类降压药的组合。可以采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量；还可以采用固定配比复方，其优点是使用方便，相对花费少，便于提高患者治疗依从性，应用时注意其相应组成成分的禁忌证或不良反应。

我国常用的传统复方制剂主要有复方利血平氨苯蝶啶片（降压0号）、复方利血平（复方降压片）、珍菊降压片（可乐定和氢氯噻嗪）等，虽然目前某些固定复方制剂组成成分的合理性存在争议，但其有明确的降压作用且价格低廉，仍可作为基层降压药的一种选择。