【概述】
铜绿假单胞菌（pseudomonas aeruginosa）又称绿脓杆菌，属于革兰阴性非发酵菌群，假单胞菌属，是院内感染的常见的条件致病菌之一。近年来，发病率有明显的增加，在院内获得性肺炎中占10%～30%。铜绿假单胞菌在自然界广泛分布，亦常寄居于正常人呼吸道、胃肠道、皮肤等处。在住院的患者中，尤其是应用广谱抗生素后和危重病患者，口咽部分离阳性率明显增加。其生物学特点是毒力强，但侵入力弱。通常在机体防御能力下降时致病。在1998年全国11家医院的细菌耐药监测调查的结果显示，在大医院中，铜绿假单胞菌肺炎占总的医院获得性肺炎的34%，在ICU中，尤其是气管插管或切开72小时后发生的呼吸机相关肺炎，铜绿假单胞菌占50%左右，已成为最常见的病原菌。在院外获得性肺炎中，铜绿假单胞菌感染比较少见，但在某些免疫或防御功能低下的人群中的发病率较高。近年多重耐药菌感染不断增加，造成治疗上的困难，病死率高达50%～81%。
【病因与发病机制】
下列因素易导致铜绿假单胞菌的侵袭和发病：①老年或幼龄，体质衰弱；②存在基础疾病引起免疫功能或（和）防御功能低下，如COPD、支气管扩张、囊性纤维化、糖尿病、粒细胞缺乏症等；③胸腹部手术后；④气管切开或插管的患者。
铜绿假单胞菌感染的途径包括有内源性和吸入性感染，血行性肺部感染少见。急性发病时，以吸入途径为最常见。咽部铜绿假单胞菌丛生，或呼吸机管道带有细菌的液体，反流误吸入气道，形成感染。慢性反复感染患者，尤其是支气管扩张患者，内源性途径占主要地位。
急性感染时全身中毒症状明显，易有化脓性炎症的改变，易形成慢性感染和长期带菌。
【病理改变】
主要表现为迅速形成的肺叶实变或支气管肺炎，组织坏死引起多发性小脓肿，病变多在下叶，双肺受累者超过半数并常累及胸膜。病理改变主要以出血坏死性支气管肺炎，肺泡隔坏死为特征。镜下可见肺泡内含多形核白细胞和单核细胞的混合性炎性渗出液，或主要为单核细胞混有坏死的中性粒细胞碎片。
【临床表现】
铜绿假单胞菌肺炎的临床表现可以是急性起病或慢性反复感染。急性起病者，常常表现为重症肺炎，全身症状明显，寒战高热、呼吸困难。较常有败血症样或休克表现。慢性反复感染者，如化脓性支气管扩张急性加重，常表现为咳嗽、咳黄脓痰和气促增加，但全身症状可不明显，仅有部分病人出现发热、疲乏、胃纳差等症状。
本病相对的特征性的表现有：①急性发病者全身中毒症状明显；②慢性反复感染者痰里长期存在铜绿假单胞菌；③痰有绿色素和特殊的臭味。但个别病例可完全没有上述特征。
胸部X线表现以支气管肺炎型（多为两下肺）为常见，亦可表现为局部实变型和肺脓肿型。治疗不及时者易形成多发性的小脓肿，最终形成片状的机化性肺炎。慢性反复感染者多数伴有为支气管扩张的改变。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断
有肺炎的临床和X线表现，同时具有以下的病原学依据中的一项者可诊断本病：①痰中分离到优势的铜绿假单胞菌且血培养阳性；②胸液培养阳性；③至少连续2次痰中分离到优势的铜绿假单胞菌；④经纤支镜双保护性毛刷取标本定量培养菌落数＞103或支气管肺泡灌洗液定量培养菌落数＞104；⑤经胸壁肺穿刺抽吸或开胸／胸腔镜肺活检培养阳性。
（二）鉴别诊断
从X线表现看，本病多表现为两肺广泛性斑片或结节状实变阴影，边缘不清晰。故也应与其他疾病引起的肺弥漫性疾病相鉴别。吸入性和菌血症性铜绿假单胞菌肺炎无显著差别。有些病人很快发展融合成节段性或大叶性实变，在病灶中间可见许多小的透亮区，为小叶性气肿。部分实变病灶中可见脓肿。
【治疗与预后】
（一）病原治疗
目前对铜绿假单胞菌治疗的有效药物，包括下列几类：
1．β内酰胺类抗生素 这类药物种类比较多，包括有：①半合成青霉素类：如哌拉西林，阿洛西林和美洛西林等；②第三／四代头孢菌素类：如头孢他定、头孢吡肟、头孢哌酮等；③碳青霉烯类：如亚胺培南、美罗培南等；④单环类：如氨曲南；⑤β内酰胺类药物与β内酰胺酶抑制剂组成的复合剂型，如头孢哌酮与舒巴坦合剂、替卡西林与棒酸合剂等。
2．氨基糖苷类抗生素 如阿米卡星。
3．氟喹诺酮类抗菌药物 如环丙沙星、氧氟沙星、左氧沙星等。
β内酰胺类抗生素（除亚胺培南外）与酶抑制剂合用通常能增加20%左右的有效率。对于估计耐药率高（如长期应用多种抗生素）者、病情严重或治疗有困难者，应该联合用药。疗程通常为2周左右。
（二）对症支持治疗
本病预后视病人的基础疾病及对治疗的反应而定。
（辛晓峰 施 毅）
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