一、治疗依据与目的
尽管还没有准确的统计，但普遍认为ST段抬高心肌梗死（STEMI）在我国已经成为一种严重危害人民健康的常见多发性疾病。在美国，每年至少有90万人患STEMI，其中1／3在缺血症状发作后24h内死亡，存活患者中许多发生严重后果。
静脉溶栓治疗可以延长STEMI患者的生存时间和保护患者的左心室功能，因此曾经是STEMI患者的主要治疗方法，但是，静脉溶栓治疗存在很多问题，为了克服其不足，近20年来逐渐产生了急诊PCI策略（表15－1），并且在临床实践得到不断完善。
表15－1 STEMI的PCI方法
直接PCI是一种抢救性的治疗手段，该介入手术的病死率可达5%～7%，较择期PCI病死率高20倍，术者面临许多不可预知的风险，承担着很大的压力。因此，应当重视直接PCI术前、术中和术后的每一个环节，力求迅速、安全和有效。
二、直接PCI的适应证和禁忌证
1．绝对适应证 美国心脏病学院（ACC）和美国心脏病协会（AHA）新近提出下述3种情况时应施行直接PCI。
（1）STEMI或伴有新发左束支传导阻滞的心肌梗死患者并且症状发作12h内。
（2）ST段抬高或新发左束支传导阻滞的心肌梗死、发生心肌梗死心源性休克＜36h和休克发生＜18h以内可以完成并适合血管重建治疗，且患者年龄＜75岁。
（3）严重充血性心力衰竭和（或）肺水肿（Killip 3级）并且症状发作12h之内的患者。
2．相对适应证 下述两种情况时可以考虑施行直接PCI。
（1）患者年龄≥75岁，ST段抬高或左束支传导阻滞或心肌梗死后36h内发生心源性休克并且在休克发生18h以内适合施行血管重建治疗的患者。
（2）症状发作12～24h，同时有严重充血性心力衰竭和（或）血流动力学或心电活动不稳定和（或）持续性缺血证据者。
但是，对于上述绝对适应证和相对适应证有3个前提：①就诊90min内能够完成球囊充盈；②有介入手术熟练的医师（每年手术例数＞75例，同时每年完成11例直接PCI）；③有具备一定条件的导管室（每年PCI例数＞200例，其中直接PCI例数＞36例，并且能够进行心脏外科手术）和有经验辅助人员支持。
3．禁忌证 下述3种情况不应施行直接PCI。
（1）适合静脉溶栓的患者，完成介入手术医师手术例数少（每年＜75例或每年直接PCI例数＜11例）。
（2）没有血流动力学障碍的患者的非梗死相关动脉。
（3）STEMI发生后＞12h，血流动力学和心电活动稳定的无症状患者。
三、根据体表心电图判断梗死相关动脉血管及病变部位
根据体表心电图判断梗死相关动脉血管及病变部位，对于危险性分层以及预测患者可能出现的结果具有重要意义。如左主干或前降支近段急性闭塞的患者，最常见的后续结果是急性左心衰竭和心源性休克，往往需要采用药物治疗和器械辅助治疗帮助患者稳定血流动力学状态。而右冠状动脉近段急性闭塞的患者，容易合并右心室心肌梗死和缓慢性心律失常，在PCI开通梗死相关动脉血管后发生无复流的比例明显增高。动态比较发病后的多份体表心电图变化，以提高评估的准确性。
1．左主干病变 典型的心电图改变为aVR导联ST段抬高，同时Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联ST段压低。如果同时伴有V1导联ST段抬高，则aVR导联ST段抬高的程度应当大于V1导联。
2．前降支开口或近段病变 心电图表现为：①ST段抬高≥1mm常见于V2导联，其次为V3、V4、V5、aVL、V1和V6导联，V2、V3导联抬高程度最大；②aVL导联ST段抬高，下壁导联ST段下移；③如果V1导联ST段抬高同时伴有aVR导联ST段抬高，则前者抬高程度应当大于后者。
3．回旋支病变 心电图表现为：①Ⅱ、Ⅲ和aVF导联ST段抬高，但是没有aVL导联ST段下移，并且Ⅲ导联ST段抬高程度与Ⅱ导联相当；②可以伴有心前区导联ST段下移，有时回旋支闭塞时，可以表现为“假性正常”。
4．右冠状动脉近段病变 心电图表现为：①Ⅱ、Ⅲ和aVF导联ST段抬高，Ⅲ导联ST段抬高程度大于Ⅱ导联，同时伴有Ⅰ和（或）aVL导联的ST段下移；②右心室导联ST段抬高。如果右冠状动脉开口的急性闭塞，还可以表现为V1导联ST段抬高。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
