循证护理在压疮护理实践中的应用

压疮，也称压力性溃疡（pressure sore），是指身体局部组织长期受压、血液循环障碍、组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损及坏死。常见于长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统疾病（主要是脑血管病）、体质虚弱、各种消耗性疾病和老年患者。压疮是临床护理最常见的并发症之一，很容易发生感染，一旦恶化将会给患者带来极大的痛苦，严重者可危及生命。循证护理是以有价值的、可信的科学研究结果为依据，并提出问题、寻找实证，用实证对患者实施最佳的护理方法。它在压疮护理中有不可低估的积极作用，笔者将循证护理应用于长期卧床患者的压疮预防护理实践中，取得较满意的效果。

［案例］

患者，女，67岁，脑出血导致偏瘫10余年，长期卧床，生活条件差。1个月前发现骶尾部及右侧髂部出现皮肤溃疡，故入院治疗。入院时患者压疮形成面约2cm×3cm，消瘦，中度贫血，在言谈中表现对疾病的悲观情绪，缺乏信心和希望。

1.提出问题

（1）压疮的形成与预防。

（2）具体实施哪些护理措施？

（3）如何改善患者自身身体状况和抵抗力？

2.查阅文献

（1）检索网址：中国期刊全文数据库。

（2）检索策略：循证护理，压疮护理。

3.评估证据 Berlowitz的研究表明，尽管压疮是体质低下时的常见现象，不是导致患者死亡的原因，但发生压疮的老年患者的病死率是未发生压疮的老年患者病死率的3倍。进一步的研究证明，发生压疮的老年患者的病死率与未发生压疮的老年患者病死率的比值比（OR值）为3.64（P＜0.001）和4.19（P＜0.01）。由此可见，压疮的治疗和护理对患者生理和心理的康复至关重要。

铃木惠子等提出：如果机体局部组织所受压力在9.3k Pa（70mm Hg）持续受压2小时以上，就能引起组织不可逆的损害，形成压疮，故不主张按摩压红的软组织。如果受压的局部组织持续发红，则表示软组织已受损，再予按摩将导致更严重的压疮。而压力可引起皮肤温度的升高，温度每升高1℃，能加快组织代谢并增加耗氧量10％。在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度的升高将增加压疮的易发性。

蒋琪霞等应用动态护理对每例压疮患者实施个体化营养护理，提出压疮患者的营养摄入原则是提高热量、高蛋白和高维生素，并获得满意效果。在压疮发生的主要因素的解决中，分散垂直压力，避免剪切力、摩擦力，以及潮湿、受压时间是关键。杨英华等采用架格法、垫圈法等减轻局部受压，并指出2小时变更体位，保持局部清洁干燥。预防压疮，抬高患者床头不应超过30°。半卧位时患者床头抬高45°，患者最易滑动，增加骶尾部剪切力，5°～30°为宜。陈茜等认为，90°翻身时外踝、粗隆部产生很大的压力，提出应仰卧翻身或右斜30°。坐位压疮患者使用气圈垫臀部压力过大，致使局部血供减少，应采用泡沫塑料或硅胶垫，并限制床头抬高。

4.护理实践

（1）压疮产生的危险因素

1）局部组织压迫：压力、剪切力、摩擦力是压疮发生的主要因素，糖尿病、营养不良是发生压疮的主要危险因素。压疮的病理实质是受累皮肤的软组织缺血缺氧坏死。一般认为，毛细血管压力超过32mm Hg的持续压力即能引起内皮细胞损伤及血小板聚集，形成微血栓而影响组织血液供应。

2）局部摩擦：皮肤经常受潮湿及摩擦等物理因素的刺激，如大量汗液、两便失禁、分泌物、呕吐物、衣物不平整、床单皱折有碎屑、翻身时拖拉、使用脱漆便器等，可导致皮肤角质层受损、抵抗力降低。其他还有护理操作方法粗暴，操作过程中有推、拉、拖等动作，按摩时未紧贴皮肤，且压力轻重不一，未做到环形按摩等不良刺激都是压疮产生的危险因素。

3）营养不良：营养不良既是导致压疮的内在因素之一，也是直接影响压疮愈合的因素，因此营养支持就显得尤为重要。血清白蛋白＜35g／L时，发生压疮的可能性增加5倍。贫血也是发生压疮的主要因素之一，血细胞比容＜0.36和血红蛋白＜120g／L是较好的化验分界点，对压创的发生具有良好的筛选预测作用。

（2）压疮的预防：提高护理人员的预防意识是防治压疮的基础，控制压疮的关键是预防，措施落实后即可避免压疮的发生，减少患者的痛苦，提高疗效。国外护理界人士认为，积极评估患者情况是预防压疮关键的一步，要求对患者发生压疮的危险性因素做定性、定量综合分析，常用的有Braden压疮评分法，其分值越小，压疮发生的危险性越高。使用评分法并对高危患者采取措施后，压疮的发病率明显下降50％～60％。

（3）压疮形成后的治疗措施

1）解除压迫：经常翻身是卧床患者最简单有效缓解压力的方法，一般每2小时翻1次，必要时缩短时间每30分钟翻身1次。研究指出，90°翻身时外踝、粗隆部产生很大的压力，提出应仰卧翻身或右斜30°。坐位压疮患者使用气圈垫臀部压力过大，致使局部血供减少，应采用泡沫塑料或硅胶垫，并限制床头抬高。使用糜子床垫，既利于分解压力、消除摩擦力，又利于受压部位保持清洁、干燥。

2）创面的处理：腐败组织是感染发生的理想环境，它会导致炎症持续，阻碍组织恢复。快速清创术是清除坏死组织最迅速的方法，但不能用于需要临床技术处理的压疮。清除坏死组织的方法有器械切除（如利用手术刀）、自溶、酵解技术等。清洗伤口是为了加强伤口的清洁效果而又不会对伤口产生额外的伤害，应注意伤口冲洗的压力、温度以及每次冲洗时冲洗液的量。安全有效的冲洗方法是：采用100～150m L的生理盐水冲洗，冲洗压力是207～776mm Hg，冲洗液的温度是室温。另外，可以对创面进行持续吹氧法，利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织供氧，改善局部组织营养代谢，并利用氧气流干燥创面，促进结痂。

3）敷料的选择：有研究指出，保持创面湿润有利于肉芽组织的旺盛生长。当伤口处于干燥状态时，会在伤口边缘形成干痂硬皮，故认为湿润更有利于创面上皮细胞形成，促进肉芽组织生长，加速愈合，但先决条件是要保证无细菌侵入。保湿的敷料可以使伤口环境最优化，能处理渗出液，并使压疮底部保持适当的湿润，因为湿性环境能够极大地促进细胞迁移、分化，形成神经和血管，促进伤口的愈合。

4）营养干预：大量研究表明，营养不良是压疮形成及预后的主要影响因素。因此，对于压疮患者应给予高蛋白、高热量、高维生素等易消化饮食，增进机体抵抗力，对组织的修复有益。

（4）心理治疗：对于压力大、不配合的患者，护理人员必须认真循证，善于观察患者的心理状态，进行积极的心理疏导和正性激励，同时联合患者家属、医生等一起给患者情感和心理上的支持，使患者以良好的心态配合护理治疗。对于不同类型的人，如临床医生、患者、照顾者，都应有针对性的进行教育，内容包括病因、病理和危险因素，伤口治疗的原则，营养支持，皮肤护理的计划，预防和解决压疮的措施等。

5.总结与建议 随着医疗卫生的发展和患者对医疗需求的不断提高，将循证护理应用于临床实践，强调了临床实践中的护理问题及出发点，将科研结果与临床专业知识、经验和患者的需求相结合，避免了护理工作的盲目性和主观性，使护理活动有证可循、有据可依。

■参考文献

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（张默　叶萌）