经桡动脉穿刺介入治疗视频

一、经桡动脉介入治疗的历史：大浪淘沙，砥柱弥坚

中世纪之前，人们对心脏病的了解还仅仅限于对现象的描述和对病因的推理，许多当时不能解释的现象往往归结为神的力量。欧洲文艺复兴的晚期，1628年William Harvey以其卓越的开创性工作证明了循环系统的存在，从而为现代心脏病学奠定了坚实的基础。但在此后近300年里，心脏病学的发展依然步履蹒跚。叩诊和听诊的应用（Auenbrugger ＆Laëmec，1761）、洋地黄治疗肺水肿（William Withering，1785）成为那个时代的里程碑！直至1902年Einthoven将心电图引入临床心脏病学领域，才开创了人类活体心脏病学研究的先河。1929年，刚刚大学毕业通过执业医师资格考试、年仅25岁的德国医生Forssmann在Berlin大学医学中心做了一件不可思议的事情——他亲手将一根65cm的导尿管从自己的左肘前静脉插入送进了右心房，并拍下了医学史上第一张心导管胸片（图45-1）。这件事情在当时引起了极大的轰动，因为之前人们一直认为心脏是生命的禁区，Forssmann的行为无论在法律还是伦理上都是被禁止的，肘前静脉穿刺成功以后，护士竟不敢帮他推送导管，所以他只好亲手将导管送入了自己的心脏。Forssmann先后17次在自己身上进行了右心导管术，他这种无畏的行为在当时非但没有受到鼓励，反而引起了众多的非议和谴责，迫于压力他离开了医院，并终止了该项研究，转到泌尿外科工作。直到27年以后，1956年Forssmann的工作终于得到了承认，他与美国人Cournand和Richards共同获得了诺贝尔医学奖，以表彰其对现代心脏病学的巨大贡献。在领奖的时刻，Forssmann不无感慨地说：“心导管术是打开未知大门的一把钥匙，但在这之前的20多年里没有人理解我！”纽约时报曾经撰文指出：Forssmann是超越他所生活的那个时代的科学家，他拉开了人类心导管检查的序幕。

1958年，美国医生Sones在给1例风湿性心脏瓣膜病患者进行主动脉造影时，无意中将30ml造影剂注入其右冠状动脉后，患者安然无恙。由此Sones“意外”地造就了人类首例选择性冠状动脉造影（图45-2）。1976年11月，另一名德国医生Gruentzig在美国心脏协会（AHA）年会上进行冠状动脉血管成形术动物实验报告时被不少人批评为不现实，不具有科学性，甚至有人嘲讽他为“精神病”。面对阻力，Gruentzig依然执著地进行着探索。1977年5月，Gruentzig与Myler、Hanna医生合作，在美国San Francisco进行了人类首例开胸冠状动脉血管成形术。4个月后，Gruentzig在瑞士Zurich完成了医学史上具有划时代意义的首例经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）。患者是一名为Bachmann的38岁男性，频繁发作的心绞痛使其痛苦不堪。Gruentzig发现，Bachmann的左冠状动脉前降支狭窄85%。1977年9月16日，Gruentzig准备了3根球囊导管，其中2根在术前检测中爆裂，Gruentzig用仅剩的1根导管成功地为Bachmann开通了阻塞的血管。1985年，Gruentzig驾驶自己的飞机时不幸罹难，而经他治疗的Bachmann一直活到今天。在随访23年间Bachmann始终拥有一个健康的前降支，2007年美国TCT 30周年时请到了Bachmann，当时已经68岁的Bachmann走上讲台说：“谁能想象的到经过Gruentzig医生富有想象力的介入手术30年后，我还能健康地活着？”Gruentzig成为新的分支学科——介入心脏病学的奠基人，开辟了冠心病非外科手术治疗的新纪元。20世纪80年代以来，由于器械的不断更新、经验的日趋丰富和新技术的开发，PTCA术被广泛地应用于冠心病的治疗中。1987年，瑞士医生Ulrich Sigwart首次在冠状动脉内置入支架，成为介入心脏病学新的里程碑。

图45-1　人类首例右心导管胸片（Forssmann，1929）

图45-2　人类首例冠状动脉造影（Sones，1958）

早期PTCA是在采用Seldinger经皮股动脉穿刺技术和Judkins导管的基础上开展起来的。由于股动脉内径大，定位明显，穿刺容易，因此成为常规途径。但随着介入治疗病例的增加，伴随出现的并发症例数也相应增加，严重出血问题使人们认识到经股动脉途径存在一定的缺陷。为了克服这一缺陷，曾有人采取切开肱动脉作为入路，但是这种方法有损伤正中神经和影响前臂血供的危险，经皮穿刺肱动脉或腋动脉也未得到普遍接受。1989年，加拿大医生Campeau报道了首例经皮穿刺桡动脉进行冠状动脉造影，发现与股动脉途径相比可以显著降低并发症的发生率。入路的改变不仅提高了手术的安全性，患者术后可以立即下床活动成为巨大的优势。但由于当时器械的限制和学习曲线较长，这一技术没有被广泛采用，仅在部分研究中用于冠状动脉造影。1992和1993年荷兰医生Kiemeniji相继报道了首例经桡动脉途径开展PTCA及支架置入术，引领介入心脏病学进入了又一个新的发展阶段。Kiemeniji曾经谈起自己当初的感受：在开始一项创新时，你会被成功的渴望所推动，我对这项技术的优点非常有信心。从我本人的情况看，采用这项技术时遇到的问题并没有显著多于采用经股动脉法，事实上整个过程还是比较顺利的。这个过程中唯一的难处是，你不得不舍弃原先已经掌握的东西，而通过学习得到一些新的东西。基本说来，这是一项比较简单的技术，但即使在临床上解决的不是大的难题，这也是有价值的，因为患者可以从中获益，在治疗后能立刻行走，也不会出现严重的出血。推动研发最重要的因素是患者，患者利益是技术能否获得认可和采用的判定根据。

历史的轮回总是惊人的执著——大浪淘沙，砥柱弥坚！

二、经桡动脉介入治疗的现状：泾渭分明，优势明显

自1992年Kiemeniji开展首例经桡动脉介入治疗16年来，这一技术取得了长足发展。各大医疗器械公司纷纷开发出了桡动脉介入治疗专用穿刺器械（如Terumo和Cordis穿刺套装）和指引导管（如Barbeau、Kimny、Fajadet等），同时对其他介入治疗器械做了进一步改进，使其更加符合经桡动脉介入治疗的需要。目前，经桡动脉途径使用6F指引导管可以完成几乎所有复杂的介入操作，包括final kissing、crush、IVUS、OCT、旋磨或旋切等。近年来，大量经过严格设计的多中心、大样本、前瞻、随机、对照临床试验为经桡动脉介入治疗的应用和普及积累了坚实的循证医学证据。经桡动脉介入治疗不仅适用于简单病变，对无保护左主干病变、慢性完全闭塞（CTO）病变、分叉病变、严重钙化或纡曲病变、急性心肌梗死等复杂病变同样可以顺利完成。2008年Jolly发表在Am Heart J上的荟萃分析显示，与股动脉途径相比，经桡动脉介入治疗无论严重出血并发症还是主要心血管事件（MACE，包括死亡、心肌梗死和脑卒中）均有显著优势。最新完成的OASIS 5试验进一步证明，各类出血并发症的减少将显著提高患者的生存率。

三、经桡动脉介入治疗的未来：推广、普及、规范、提高

虽然强有力的证据表明经桡动脉介入治疗具有独特的优势，但不同国家或地区对这一新技术接纳的程度存在明显不同。ACUITY研究对17个国家450个中心的调查发现，挪威和法国经桡动脉介入治疗的比例超过80%，而美国和澳大利亚则不足10%。进一步推广和普及这项技术的应用是现阶段经桡动脉介入治疗发展的主要问题。

与经股动脉途径相比，经桡动脉介入治疗主要是入路的改变，实际操作过程中在指引导管到位以后并没有重大区别。因此，两者在未来即要面对共同的问题如支架内再狭窄、晚期血栓、分叉病变的完全覆盖等，也无法回避各自的挑战。

在器械方面，我们期待有更加符合前臂动脉走行特点、更好支撑力的指引导管。在技术层面，进一步完善、精炼现有的各种操作技巧，减少不必要的X线曝光时间；摸索新的方法解决前臂动脉、锁骨下动脉走行异常情况下的介入操作问题，提高手术的成功率。在临床试验方面还需要对经桡动脉介入治疗后桡动脉的损伤及修复情况进行深入研究等。

任何一项技术从探索、成熟到完美总要经历一个发展过程，作为冠状动脉介入治疗的不同入路，股动脉途径和桡动脉途径各有优势，我们不必刻意追求相互替代。以最低的代价、最小的痛苦完成复杂心血管介入手术是我们的总目标，根据患者的实际情况选择最完美的路径。在未来的发展中我们需要秉持推广、普及、规范、提高的宗旨，共同推动我国介入心脏病学事业的发展。