胆总管与胰管的关系

胰管从胰体经胰颈横行向右而后转向下，靠近行于胰头后面沟内的胆总管远段，与之并行1～2cm，二管完全是壁挨着壁穿入十二指肠壁，但胰管的方向仍然是较横行的。二管汇合或不汇合，开口于十二指肠大乳头。

（一）胰管与胆总管结合的形式

Kune从文献汇集540例二管结合形式有3类（图2－48）。

图2－48　胰管与胆总管结合形式

1.两管结合成一总管约占75%，总管的长度差异很大，范围是1～20mm。结合型的胰管位于胆总管的后内下方，开口于胆总管狭窄部或壶腹的4～5点钟处（图2－49），极少数胰管开口于胆总管的前或外侧壁。两管共同包有一层外膜。两管管腔完全会合之前，两管间的间隔最终减薄到只是一薄层黏膜，Moody称trandampullary septum。这个黏膜间隔可能起瓣膜的作用，当胆管内压高时，瓣可遮住胰管口；而胰管内压高时，则瓣可遮住胆总管口。也可设想间隔有监视胆汁和胰液流入十二指肠作用，以防彼此流入另一管。

2.约有23%的两管不结合，彼此并行，分别开口与十二指肠大乳头。

图2－49　胆总管壁内段胰管开口位置关系

3.约有2%的病例没有主胰管，而由副胰管代替，不开口于大乳头（开口于小乳头）。

（二）胆总管与胰管结合的临床关联

1.两管虽然结合，但胰管仍旧向右横行，方向较水平，故当经十二指肠大乳头插入细的探子，80%的病例自然容易进入胰管；同样作内镜逆行插入导管，插入胰管比插入胆总管容易。

2.两管结合，胰管开口于胆总管狭窄部或壶腹的4～5点钟处，经十二指肠做肝胰壶腹括约肌切开术时需在乳头上部11点钟处切开（10点钟处缝固定线），就是为防止损伤胰管开口。

3.胆总管狭窄部或者说壁内段的长度有很大变化（有6～30mm），这一点有很重要的外科意义，因为胆总管括约肌成形术切除范围应依壁内段长度而定，因此Jones认为提出任何（切除的）“标准长度”可能是不适当的或者是过分的。

4.常见胰腺炎时有暂时性黄疸，可能是黏膜间隔水肿而导致胆汁流阻塞。