新生儿病房的医院感染管理

一、新生儿病房医院感染的特点

(一)流行病学

美国资料显示新生儿院感发生率波动于6~40例次/100住院患者日,极低或超低出生体重儿和接受外科手术的新生儿比例越大,院感发生率越高。国内资料显示足月新生儿院内感染率<1%,新生儿重症监护室(NICU)的感染率为1.4%~56%,以败血症和肺炎最常见,总的发病率为33%。出生体重<1000g的新生儿院内感染率为18%~45%,而出生体重>2000g的新生儿院内感染率则为2%~12%。Bizzarro等对一所医院75年资料的回顾性研究证实,每1000活产新生儿的败血症发生率为7.1例次,随着出生体重降低,败血症发生率逐步升高,至体重<750g最高可增加至348.1例次/1000活产儿。

(二)新生儿病房感染高危因素

1.患者因素

(1)皮肤黏膜屏障薄弱:新生儿皮肤薄,含水量较多,角质层发育差,皮下血管丰富,易破损,皮肤屏障功能弱,感染机会增加。新生儿皮肤缺乏正常菌群,脐部有创面,易被致病菌入侵。胃酸少、胃蛋白酶活性低、肠黏膜通透性高、sIg A水平低和动力障碍等易导致肠道感染的发生。

(2)早产、低体重:出生体重正常的足月新生儿各系统功能尚未成熟,对疾病抵抗力弱,容易感染。早产儿与出生体重低的新生儿,成熟度更低,对感染的抵抗力更弱。

新生儿特异性与非特异性免疫功能均不成熟,皮肤黏膜屏障薄弱,血中补体水平低,缺乏趋化因子,Ig A和Ig M不能通过胎盘,Ig G虽能通过胎盘但其通过量与胎龄、体重相关,胎龄越小、出生时体重越低的早产儿从母体获得的免疫球蛋白越少,发生感染的概率就越高。极低体重儿医院感染发生率为0.5%,体重<2kg者发生医院感染的危险性是体重≥4kg者的2.5倍。

2.母体及产时因素　母亲如果患有慢性疾病、存在营养不良、产前感染等因素,将导致新生儿体质差,发生产时和产后感染。如果在分娩过程中发生难产、产程延长、胎膜早破、胎儿窒息、羊水和(或)胎粪的吸入、产伤等现象,新生儿就易在产时发生感染。

3.治疗因素

(1)侵入性操作:随着科学技术的发展,侵入性操作逐步增多,在带来治疗效果的同时,医院感染风险也大幅提升。接受机械通气可导致呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生,其平均发生率为1.4~3.5次/1000机械通气日。留置鼻胃管,可引起胃、食管反流,进而引起医院内肺炎。留置PICC管可导致导管相关性血流感染等。李承等报道,曾接受侵入性操作的新生儿,医院感染发生率为37.23%~41.98%,明显高于无侵入性操作的6.4%。

(2)不合理使用抗生素和激素:由于新生儿尤其早产儿、低体重儿感染发生概率相对较高,临床大多给予预防性抗生素治疗。而对早产儿预防性地应用抗生素并不能取得预防感染的效果,反而易使其体内出现菌群失调和耐药菌株,增加其发生感染的机会。激素是抑制过度炎症反应的药物,不合理使用会削弱患儿正常的免疫功能,为病原菌侵袭创造条件。

(3)延迟喂养:延迟喂养≥7d,是导致早产儿感染的最危险因素之一。延迟喂养时间过长,早产儿的胃肠道就会逐渐进入“休眠状态”,其肠绒毛可逐渐萎缩,肠黏膜可逐渐变薄,肠道正常菌群的建立会受到阻碍,从而可增加发生坏死性小肠结肠炎的概率。

4.环境因素

(1)建筑布局不合理:新生儿病房未设置在相对独立的区域,洁污区域分隔不清,功能流程不合理。新生儿病床所占面积不到3m2和床间距<1m。洗手设施不完备(无干手设施),未做到每个房间1套洗手设施。无独立的隔离室、新生儿沐浴室(区)、清洗消毒间、配奶间、接待室等。

(2)环境及医疗仪器的污染:新生儿尤其早产儿和低体重儿在整个治疗过程中,需涉及多种医疗器械如暖床、暖箱、光疗箱、监护仪、呼吸机、微泵、负压吸引器、复苏囊、喉镜、气管导管、面罩、头罩、氧气湿化瓶等等,清洁消毒压力大,被潜在致病菌污染的概率高。由于诊疗需要新生儿病室人员相对密集,各种医疗仪器多,如果手卫生执行率低,环境及物表污染将不可避免。环境及医疗仪器的污染是导致新生儿院感暴发的重要因素之一。

二、医院感染预防与控制

1.新生儿病房布局合理,有条件的医院应设立独立的新生儿病房。病房分医疗区和辅助区,医疗区包括普通病室、隔离室和治疗室等,有条件的可设置早产儿病室。辅助区包括清洗消毒间、接待室、配奶间、新生儿沐浴间(区)等,有条件的可以设置哺乳室。

2.加强医院感染管理,建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范,并按照医院感染控制原则设置工作流程。可根据医院实际情况增加感控制度和流程。如有母乳喂养需求的可制定母乳接收和储存制度。有条件的医院可建立新患者筛查制度等。

3.建立环境卫生学监测体系

(1)空气质量:每季度监测一次,要求≤4cfu/直径9cm平皿·15min。

(2)环境物表:每季度监测一次,要求物体表面细菌菌落总数≤5cfu/cm2。

(3)消毒液:建立浓度监测记录,每日使用前监测浓度。每季度对使用中消毒液进行微生物监测。使用中灭菌用消毒液要求无细菌生长,使用中皮肤黏膜消毒液染菌量≤10cfu/ml,其他使用中消毒液染菌量≤100cfu/ml。

(4)医务人员双手:每月监测一次,要求卫生手消毒后细菌菌落总数≤10cfu/cm2,外科手消毒后细菌菌落总数≤5cfu/cm2。

所有监测采样和评价方法,遵循《医疗机构消毒技术规范》(WS/T367-2012)的要求。

4.制订科室物品清洁消毒制度

(1)地面和物表的清洁与消毒:地面与物表应保持清洁、干燥,每天2次进行消毒,遇明显污染随时去污、清洁与消毒。地面消毒采用500~1000mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭,作用30min。物体表面消毒方法同地面消毒方法或采用1 000~2 000mg/L季铵盐消毒液擦拭。如果怀疑被致病菌芽胞、真菌孢子、分枝杆菌或经血传播病原体污染的,应用具有高水平消毒能力的消毒剂,增加消毒液浓度和作用时间,进行消毒或采用灭菌措施。如果被疑似或确诊朊毒体、气性坏疽和突发不明原因传染病患者污染的按《医疗机构消毒技术规范》要求先消毒后清洗,再消毒。

(2)器械、器具及物品

①高度危险物品,如手术使用的医疗器械、器具及物品,各种穿刺包,导尿包等必须灭菌。

②一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定,不得重复使用。

③呼吸机湿化瓶(除一次性管道配用的)、氧气湿化瓶、吸痰瓶每日更换清洗消毒。非一次性呼吸机管路,每周更换2次,一次性呼吸机管路按说明书使用。

④蓝光箱和暖箱应每日清洁并更换灭菌湿化液,一人用后一消毒。同一患儿长期使用时,应每周消毒一次,用后终末消毒。消毒液可选用含氯消毒剂或季铵盐消毒液。

⑤接触患儿皮肤、黏膜的器械、器具及物品,应一人一用一消毒。

⑥使用后的奶瓶、奶嘴由配奶室统一回收,清洗、高温消毒。盛放奶瓶的容器每日清洁消毒。保存奶制品的冰箱每日清洁消毒。

⑦新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁,每日至少更换一次,污染后及时更换。患儿出院后床单位用符合要求的床单位消毒机或含氯消毒液(浓度同物表要求)进行终末消毒。

5.新生儿病室应当保持空气清新与流通,每日通风不少于2次,每次15~30min。有条件者可使用空气净化设施。

6.医务人员在诊疗过程中严格执行标准预防措施、手卫生制度和无菌操作技术。

7.诊疗护理操作应遵循先早产儿后足月儿、先非感染性患儿后感染性患儿的原则。

8.发现疑似或确诊朊毒体、气性坏疽和突发不明原因传染病患者,要按照传染病管理有关规定实施单间隔离、专人护理,所用物品优先选择一次性物品,使用后按特殊感染性废弃物消毒后处置。非一次性物品专人专用,使用后按《医疗机构消毒技术规范》要求采用特殊处理方式先消毒后清洗再消毒,然后干燥备用。

9.建立医院感染监控和报告制度,开展必要的环境卫生学监测和高风险目标的医院感染目标性监测,如导管相关性血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺部感染等。建立院感控制小组,在院感科指导下针对本科室监测结果进行分析整改。当存在严重医院感染隐患时,应当立即停止接收新患儿,并将在院患儿转出。

10.在标准预防基础上,针对疾病的不同传播途径采取适当的隔离措施,对于早产儿、低体重儿应实施保护性隔离措施,降低院感发生率。

11.开展细菌耐药性监测,合理使用抗生素。通过院内网登陆微生物实验室,每日查看所有阳性标本的药敏,发现多重耐药菌立即通知临床科室采取接触隔离措施,院感科检查管床医护人员的知晓度和隔离措施执行情况,如有问题即刻指正。在检查中如发现反复出现同一问题,将该问题纳入督查范围,要求整改。

12.医疗废弃物处置应符合《医疗废物管理条例》及有关规定。分类收集处置,如感染性放置于专用黄色医疗废弃物袋内,损伤性如针头、刀片、安瓿等放入利器盒内,生活垃圾放入黑色垃圾袋内等。当医疗废弃物容器装满3/4时,将容器密闭,外贴标记注明科室、类型、重量和日期。在与临时贮存点专职人员交接时,正确填写内部运送三联单,并保留单据3年备查。