下颌角手术是美容外科中风险较大且有一定难度的手术，出现的并发症往往也容易引发严重的预后问题，因此术前必须精心准备，术后处理必须及时到位，避免严重问题的发生。
一、主要并发症及处理方法
1.出血及血肿 一般手术中下颌角手术出血量不多，为100～200ml。术后引流出血量为50～100ml。出血分为术中出血和术后出血两种情况。
（1）术中出血：术中出血一般为知名血管的损伤。下颌角术区周围分布着很多知名的血管，在咬肌前缘有颌外动脉和面前静脉，下颌角后缘有面后静脉，下颌骨内有下齿槽动脉。这些血管距离术区很近，有时仅仅是一层骨膜的距离，这也是较大量出血常见的部位。术中出血的常规处理包括结扎止血、电凝止血、腔内填塞、皮肤外加压、全身使用止血药等。
颌外动脉位于咬肌前方下颌下缘处，皮肤表面可触及明显的搏动感，为减少损伤的可能性，术前在下颌下缘及后缘的骨膜下肿胀麻醉，可增加此处组织厚度，更有利于骨膜下分离和保护。如果发生颌外动脉的损伤，会发生喷射状的大量出血，术区迅速被血充满。此时，应先由助手用力压迫下颌下缘处，并用吸引器，迅速吸除术区血液，可用光导拉钩将此区软组织用力向下外牵拉，增加此处的张力，用弯止血钳将下颌骨体部下缘的深部软组织夹持住向前外侧提拉，将断端提至手术视野内，助手松开观察断端出血的准确位置，止血钳钳夹出血点，尤其是近心断端，进行缝扎和结扎；对口内止血困难者，可经口外切口止血。
下颌角后方的面后静脉出血时，会成泉涌状，拉钩拉开后，将出血处连同周围软组织一并钳夹，进行缝扎；或可以先行纱布填塞，压迫一段时间后，逐条抽出，探查止血点；不能很好发现出血点时，可以填塞碘仿纱条，压迫3天后，去除，缝合。
进行咬肌切除时，可能会发生咬肌断端出血，可进行电凝或结扎。但也可能损伤咬肌动脉引发大出血，应进行缝扎。
术前截骨位置设计合理，术中截骨线走行正确，下齿槽动脉一般较少伤及。但可能因截骨后或者外板去除时髓腔暴露而导致出血，一般情况下经过压迫，出血可以控制，但有较多量的出血时，应该用骨蜡填塞止血。
还有一种出血的情况，是切口缘小动脉出血。在切开和截骨时，因为注射麻药含有肾上腺素和拉钩张力的原因未见出血，但进行缝合时发现有小动脉的喷射出血，应予以结扎或电凝。切口缝合时，可以挂带较多量的黏膜下组织，以减少出血。
（2）术后出血：术后出血和血肿，尤其是术后第1天是常见的情况。术后需要严密观察引流液的量和速度，颌下区有无膨隆肿胀，口内颊黏膜有无青紫，伤口是否渗血来观察术后出血状况。一种是术中未见明显出血，但是术后引流量较多，甚至迅速充满引流管的情况。此时医生可以调整引流管，向外牵拉少许，局部再适当加压包扎，再观察引流液的速度，部分患者引流即明显减少；但有时不能改善，且切口也会有血液渗出，颊黏膜出现青紫，此时应迅速至手术室探查，发现明显渗血时，进行电凝、结扎等措施，缝合后加压包扎。
术后出血偶尔还发生于引流管拆除几天后，一般在术后3～8天，因为患者术区局部拉扯导致出血，和血肿，表现为局部迅速肿胀，伴有胀痛，但无发热轻况。此时，应立刻到医院进行探查，将缝线拆除2针，排出术区血肿，并根据情况放置负压引流管，再次加压包扎。
2.感染 下颌角术后感染比较少见，术后前几天患者会有创伤后的体温升高，一般在37～38℃，3天后一般退至正常。但如果在4～5天后体温再次升高，局部伴有疼痛，肿胀加重，组织变硬，皮温升高，血常规显示白细胞升高，需要考虑感染的可能性。一般给予抗生素治疗，并可根据情况，切口打开少许，术区用生理盐水和甲硝唑液体交替冲洗，放负压引流管3天。
3.下唇感觉麻木 部分患者手术后出现下唇感觉减退和麻木，尤其是在截骨线前端在颏孔附近或者下颌下缘环切时，术中牵拉颏神经导致，术后感觉减退，但针刺仍有痛感，一般在3个月内自行恢复。下颌骨体内的下齿槽神经在行弧形截骨时一般不会损伤，但在外板劈除时，尤其是下颌骨较薄，骨松质含量很少时，可能损伤下齿槽神经，因此劈除外板时需要小心谨慎。若手术中发现神经损伤，需要行神经吻合术，一般可恢复感觉。
4.口角歪斜 口角歪斜或者降下唇的肌力减退，发生率很低，这是由于损伤面神经的下颌缘支所致，一般情况下可恢复。避免的办法是在截骨操作时，骨膜下分离，务必使神经处于手术器械之外。
5.骨折 下颌角截骨术中骨折常见部位是髁突和下颌角，以髁突骨折常见。患者术后会出现局部肿痛，侧方运动受限，咬合紊乱，单侧骨折时前牙和对侧牙可出现开咬合，双侧骨折时会出现后牙早接触，前牙开咬合更明显。原因是下颌升支后缘截骨未完全截开，用骨凿强行凿断时导致。另外一种个别情况是从下颌角到乙状切迹的整个升支后缘意外骨折，这是由于摆动锯截骨时，截骨线没有到达升支后缘，而是向上偏移所致。因此在进行升支处截骨时，要注意截骨线走向，在很多患者，由于视野的原因，升支后缘看不到，可以用口镜辅助观察。
下颌角手术后发生咬合紊乱时需要高度注意骨折的可能性，应该拍摄相关的X线片进行判断，最常用的是全口曲面断层片。对骨折移位不明显者，可以采用上下颌牙列放置牙弓夹板或者上下颌骨置入牵引螺钉，通过橡皮圈进行颌间牵引和固定，一般需要4周。但如果存在骨折移位，通过颌间牵引难以复位者，可行手术复位内固定（图9-61）。
6.颌下腺脱垂 颌下腺位于下颌下缘内侧，靠颌下腺鞘将其固定在下颌骨内下方，由于下颌角切除过程中，下颌下缘内侧要做适当剥离，颌下腺鞘被剥离损伤，颌下腺在手术中经过口内可以看到，当颌下腺鞘损伤明显或者截骨量较大时，颌下腺可能难以附着在下颌骨内下侧，术后颌下区可能出现颌下腺脱垂的外观，仰头或者侧位时明显（图9-62）。
图9-61 下颌角截骨术后出现髁突骨折，咬合紊乱，牙弓夹板固定仍未复位
图9-62 下颌角术后，颌下腺下垂
处理：关键在于预防，主要注意如下几个方面：①减少剥离损伤；②合理设计截骨线；③术后局部压迫复位。
对于术后恢复后出现的颌下腺脱垂的治疗，主要是采用悬吊的办法将脱垂的颌下腺向上固定于下颌下缘内下方。有两种方法可以采用，一种是在下颌下缘内外板做贯穿打孔，将颌下腺用线固定后由内板穿过孔径，从外板穿出，打结。这种方法针对下颌角截骨后下牙槽神经管距下颌下缘仍有一定距离者；另一种方法是用可吸收线固定颌下腺前后两端后，两个线头分别经下颌下缘和下颌内侧，穿过牙槽嵴顶黏膜，两端分别包绕第二前磨牙或者磨牙，上提至颌下腺合适位置后，在牙颊侧打结（图9-63）。
7.骨蜡排异或炎症 下颌角手术中截骨后或者外板劈除后，截骨创面会出现渗血，如果是量不大，且缓慢，一般无需处理，术后压迫即可止血。但是有较明显的渗血时，往往是采取骨蜡填塞止血。骨蜡常规用于骨松质创面的弥漫性出血，在体内稳定，不被吸收，被结缔组织包裹，但禁用于感染区域，不得离手术切口太近，以免影响切口愈合。如果使用量较多，多余骨蜡没有去除，而进入分离后的腔隙，个别患者可能在骨蜡周围形成无菌性炎症，局部肿胀，颌下区触及结节样硬物，甚至皮肤出现瘘管，可以通过口内探查或者颌下区瘘管处手术去除。为避免骨蜡引发的问题，手术中尽量不用，而是使用可吸收材料止血纱布辅助止血；应用骨蜡时，量越少越好，将多余骨蜡去除。
图9-63 颌下腺脱垂后的处理措施
（引自：北京大学出版社《美容整形外科学》，Aston SJ等著，李建宁等译）
8.术后效果不佳 下颌角整形在美容外科中是一个相对有难度的手术，在临床工作中，随着这项手术开展的逐渐普及，越来越多的医生尝试此项手术，常常发现因医生审美技能欠缺或手术经验不足等人为因素，以及就医者基础条件等客观因素造成术后不能达到理想效果，甚至会造成继发畸形。
二、术后疗效评价及原因分析
下颌角手术的目标包括正面宽度和侧面弧度两方面的变化，因此对于下颌角整形术后的效果，也需要从这两方面来评价。临床上的术后效果，我们将其分为以下几类。
1.正面缩窄，侧面弧度良好 术前对患者面型问题进行认真的分析评估，制订恰当的手术方案，确定适宜的截骨量，手术中精确地将术前设计体现出来，可以获得理想的手术效果。
2.正侧面基本无变化 很多整形医师逐渐开展下颌角手术，但是由于局部解剖的知识欠缺，手术视野的限制，手术技术不足和手术设备限制，医生采用了单纯的外板磨削术，去除骨量十分有限，对于外翻者有一定效果，但大部分效果有限，尤其是下颌角向内翻转的患者。另外在截骨时，骨量去除有限或者去除位置不合适，也会导致术前术后效果对比有限。对于此类患者需要根据标准的手术设计重新进行手术。
3.侧面弧度良好，正面宽度不变 一般来讲，下颌角弧形截骨术后侧面的变化是明显的，但是对于正面的变化效果，单采用弧形截骨术，效果是不确定的，有时候效果有限。而外板劈除对于正面的变化更显著。而正面效果是这项手术最重要的一个目标。在下颌角手术不理想效果中，这项不满意率比较高。主要原因是外板没有进行去除，有的是下颌骨本身张开度偏大，整体上颅型偏宽，改善效果有限。对于此类患者，修复术前拍摄X线片和三维CT，评估下颌骨弧形截骨量是否足够，在截骨量适宜的情况下，可以将外板予以劈除。对于软组织臃肿引发的效果问题，可以进行咬肌的肉毒素注射、局部吸脂等手术。
4.侧面弧度不佳 由于下颌角手术视野受限，手术器械，尤其是摆动锯的运用受到限制，下颌角和下颌下缘全层截骨时截除量或者截骨弧度不理想，出现侧面弧度不佳或者继发畸形，包括以下几种。
（1）第二下颌角：因为弧线截骨要有一定的技术，初学者操作有难度。如果下颌角整形采用直线截骨或者短弧形截骨，截骨前端没有进行平滑处理，导致截骨前方转折偏急成角。
（2）局部凹陷：由于手术器械的运用不熟练，部分患者术后出现角前区下颌下缘局部去除过度，角区去除量偏少，导致外观或者触摸到局部凹陷；另外一个原因是下颌外板去除不均匀，局部外板或者骨松质去除过多导致。
（3）方颏：患者术前即为宽颏畸形，如果仅仅在下颌角和下颌下缘截骨；或者虽然颏部并不太宽，但下颌角及下缘截骨过多。截骨线没有延伸至颏孔前方下颌下缘处，后部变化明显，而前方无改变，出现颏部和下颌角区域不协调。
（4）去除过度：由于患者审美认识的不足或者操作不当，下颌角和升支区域去除过多，致使下颌角区遗留明显凹陷畸形，下颌角的正常弧度消失，下颌缘与颧骨间距过小，失去协调感。
5.双侧不对称 主要原因有以下两个。一是，术前存在双侧不对称，包括骨骼不对称，咬肌和脂肪等软组织不一致，术中没有很好的对截骨量进行控制，软组织没有进行相应调整；二是下颌角截骨两侧长度、宽度和弧度存在不一致。
6.软组织轮廓问题 一般来讲，下颌角手术操作适当，不会引起软组织下垂的问题。但是由于在下颌角手术中需要进行骨膜下剥离，下颌表面肌肉附着被分离，另外下颌角骨部分去除后软组织相对多余，如果术后软组织组织不能很好复位，术后可能出现颌下区和颏下区软组织臃肿症状。对于多次手术者，或者去除过度者更容易发生。预防方法是手术后缝合时尽可能将分离骨膜对位缝合，离断的颏肌缝合，手术后长期佩戴弹力头套压迫，促进组织愈合（图6-64，图9-65）。
图9-64 下颌角整形、颏部填充术后，颏部畸形
图9-65 下颌环切术后颏下区软组织臃肿畸形
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