下颌角弧形截骨术

【适应证】　下颌角肥大，下颌角向下向后突出，下颌平面低平，下颌角角度变小，＜120°。

【手术方法】　如图9-18所示。

1.麻醉　全身麻醉后，下颌角区、体部黏骨膜下浸润麻醉。

2.切开　切口起自口内下颌骨升支前缘中部外侧，向前沿龈颊沟延伸至下颌第2双尖牙，切透黏骨膜。距牙龈缘黏膜遗留约0.5cm宽的黏膜组织以便缝合。

3.剥离　用骨膜剥离器在骨膜下分离，将咬肌附着自下颌角剥离，暴露下颌升支中下部、角区和体部，并采用剥离子将下颌下缘和升支后缘的内侧进行少许剥离，松解翼内肌的附着，便于保护下颌下方和后方的血管、神经和腺体组织，并为手术提供较大的空间。分离时妥善保护颏神经。

4.定位　用光导吸水拉钩牵拉暴露手术区域，较大的旋转锉将较为隆突的外斜线区域先做适当磨削，可以更好地显露，增大手术空间和视野；然后按术前设计的截骨线用小球钻在骨表面作截骨标记，为了与手术设计更精确，可以采用口镜进行观察。

图9-18　下颌角弧形截骨术手术过程
A.切口；B.骨膜下分离；C.显露下颌角、体部及升支中下部；D.旋转锤磨削；E.球钻刻画截骨线；F.摆动锯截骨；G.切口缝合；H.截下的弧形骨块

5.截骨　刻画截骨线后，采用保护拉钩钩于下颌升支后方，前方再用一长拉钩拉开颊部软组织；为了更好地保护血管和神经，还可以将一小纱布置于下颌下缘和升支后缘内侧，起隔离作用。截骨时一般采用摆动锯沿刻画的弧形截骨线，仔细将下颌角、部分下颌下缘和升支全层截开，尽量保证内外板的一致性。尚存的部分骨性连接用锋利的弯骨凿小心凿开。用kocker钳夹持截下的骨头，剥离子分离内侧残留的翼内肌附丽，将肥大的下颌角完整取出。

6.打磨　用旋转锉将术区外板继续打磨，接近外板菲薄，骨面点状渗血，截骨边缘可用倒锥钻打磨修整至光滑流畅。

7.咬肌去除术　目前对于咬肌是否去除还有争论，反对者认为切除咬肌可能导致较多的出血、面神经或腮腺导管损伤，切除术后不均匀和不对称的情况，而且他们认为手术后咬肌会发生一定程度的萎缩；因此一般情况下对于轻中度咬肌肥大者不建议咬肌去除，但是对于过于肥大的咬肌，会影响到术后缩窄的效果，而且截骨术后的咬肌萎缩是暂时的，我们在临床上就发现有的患者主诉半年或者一年后“脸又变宽了”，这不是因为骨头增生了，而是咬肌又恢复了。因此在过于肥大的咬肌，可将部分咬肌去除，切除的部位是紧邻下颌升支的中间最肥厚区域的内层部分切除，下颌角区域的咬肌因为变薄而不适合去除。去除方法是：在直视下用两把长止血钳分离最厚区域内层的咬肌，向上下略剥离，两端钳夹，电刀切开，断端电凝止血（图9-19）。

图9-19　咬肌切除术

8.冲洗缝合　生理盐水和稀释碘伏溶液交替冲洗术区，将残留的骨屑和截骨时产生的碎小骨片吸除，止血后内置引流管，常规缝合口内切口，口外加压包扎。一般采用丝线或者蛋白线进行缝合，后者可在10天左右吸收脱落而不用拆除。

【典型病例】

1.典型病例一　女，主诉：下面部宽大。专科检查：双侧下颌角向下向后突出。手术方式：双侧下颌角弧形截骨术（图9-20至图9-22）。

图9-20　手术前后正侧位对比

图9-21　截取的下颌骨块

图9-22　手术前后全口曲面断层片

2.典型病例二　男，主诉：方脸，影响美观和心理。专科检查：双侧下颌角向下向后突出，并外翻。手术方式：双侧下颌角截骨术（图9-23，图9-24）。

图9-23　下颌角手术前后正侧位对比

图9-24　下颌角手术截骨片

3.典型病例三　女，主诉：下面部宽大。专科检查：双侧下颌角向下向后突出。手术方式：双侧下颌角弧形截骨术，外板劈除术（图9-25，图9-26）。

图9-25　下颌角术后正侧位对比照

图9-26　截除的下颌角骨块和外板

【手术要点】

1.确保剥离时进行骨膜下分离，将颌外动脉、面前静脉、面神经下颌缘支、面后静脉、颌下腺和腮腺置于拉钩之外。

2.摆动锯截骨时，需要保证大部分骨性连接被截开，尤其是下颌升支后缘，否则在进行骨凿凿开时，会导致意外骨折。

3.摆动锯截骨时，必须注意截骨方向，尤其是经验不足者，因为摆动锯在口内狭小的，并受口角限制的视野内，容易偏向，尤其是在升支后缘，偏向垂直方向，导致截骨线过高，甚至偏向乙状切迹处。

4.采用高速旋转的磨头进行磨骨时，一定注意远离重要的软组织结构，包括颏神经、颌外动脉等，避免软组织绞入磨头，导致重要组织的损伤。

【术后处理】

1.手术后采用抗生素5天预防感染，并应用止血药物3天，为减轻肿胀，可应用地塞米松，10mg/天，连用3天。

2.术后应严密观察引流量、伤口出血、黏膜淤青和颌下区肿胀情况。如果存在术后引流量较多而且迅速、伤口明显瘀青和渗血，应打开伤口，有明显出血点时，止血后，重新加压包扎。

3.术后两侧放置负压引流管，一般48～72小时后，引流量明显减少，引流液色泽较淡后取出。

4.手术完毕加压包扎，一般3～5天，后改为弹力颈颌套压迫至术后2周。2周后，可以间隔带弹力套或者仅在夜间佩戴至3个月左右，有利于局部塑形。

5.术后当日禁食，第2天开始进流质饮食，如果汁、牛奶、粥、汤、蛋羹、稀饭等直接吞食食物，一周后可进软食，如面条、面包等，3周后逐渐过度至正常饮食，但3个月内避免过硬食物，术后采用氯己定漱口液或者稀释碘伏溶液漱口与清水交替漱口，2周内不要刷牙。

6.术后8～10天拆线。

【术后恢复】

1.下颌骨整形手术后包扎带千万不要随意取除或挪动，若位置包扎不对，会导致肿胀加重，甚至有出血可能。

2.1周后进行热敷，每次15～30分钟，每日2次。

3.1个月内局部不要按摩，不能有大的头部动作。

4.短期内两侧不一致是可能的，结果的判断需要耐心等到半年后。

5.磨骨术后可能出现耳周疼痛，这是创伤引发的，可能会持续一段时间。

6.磨骨术后可能伴有下唇感觉减退，只要不是完全麻木，无需担心。

7.术后短期如果出现发热，术区肿胀，疼痛，考虑可能存在感染；或者突发性局部肿胀，胀痛，不发热，考虑术后出血，均需及时与医生联系。

8.一般磨骨术后2周可以基本消肿，半年后完全恢复。