一、概念及主要发病机制
1.定义 功能性消化不良(functional dyspepsia,FD)是指一组表现为上腹部疼痛或烧灼感、餐后上腹饱胀和早饱的症候群,可伴食欲缺乏、嗳气、恶心或呕吐等,血生化和内镜等检查无异常发现,其临床表现难以用器质性疾病解释。属中医“痞满”“胃脘痛”“积滞”范畴。
2.流行病学 我国以消化不良为主诉的患者约占普通内科门诊的11.05%,约占消化专科门诊的52.85%。
3.发病机制 FD的发病机制尚未完全阐明,其病理生理学基础主要包括运动功能障碍、内脏高敏感性、胃酸分泌增加、幽门螺杆菌(H.pylori)感染、精神心理因素等几方面。
4.病因病机 本病多由禀赋不足、脾胃虚弱;饮食不节、食滞胃脘;情志不畅、肝气郁结;内伤外感、湿热中阻;日久失治、寒热错杂或虚火内盛、胃阴不足等所致。诸多原因导致脾胃损伤,脾气虚弱,运化失司,形成食积、湿热、痰瘀等病理产物,阻于中焦,气机阻滞,升降失常,导致胃肠运动功能紊乱;土虚木乘,肝气横逆犯胃,胃失和降而出现脘腹胀满、疼痛、嘈杂、嗳气等一系列症状。因此,本病病位在胃,涉及肝、脾二脏,情志不畅和饮食积滞存在于消化不良发病的整个过程,脾虚气滞是中心病理环节。
二、诊 断
1.临床表现 FD的主要症状包括餐后饱胀、早饱感、上腹痛、上腹烧灼感。询问病史时需了解:①消化不良症状及其程度和频度;②症状的发生与进餐的关系,有无夜间出现症状以及症状与体位、排便的关系;③进食量有无改变,有无体重下降以及营养状况;④患者的进食行为、心理状态以及是否影响生活质量;⑤有无重叠症状,如烧心、反酸、腹泻或便秘等;⑥引起消化不良的可能病因,注意有无报警征象。报警征象包括:消瘦、贫血、上腹包块、频繁呕吐、呕血或黑便、年龄>40岁的初发病者、有肿瘤家族史等。对有报警征象者建议及时行相关检查。对有精神心理障碍者,也建议及时进行检查,明确或排除器质性疾病对解释病情及治疗更为有利。
2.相关检查 建议将胃镜检查作为FD诊断的主要手段。其他辅助检查包括肝、肾功能以及血糖等生化检查、腹部超声检查和消化系统肿瘤标志物检测,必要时行腹部CT扫描。对经验性治疗或常规治疗无效的FD患者可行H.pylori检查。对怀疑胃肠外疾病引起的消化不良患者,应选择相应的检查以利病因诊断。对症状严重或对常规治疗效果不明显的FD患者,可行胃电图、胃排空、胃容纳功能和感知功能检查,对其动力和感知功能进行评估,指导调整治疗方案。
3.诊断标准 FD诊断可参照罗马Ⅲ诊断标准,在以研究为目的时应进行较严格的亚型分类。在FD的诊断中还需注意其与胃食管反流病和肠易激综合征等其他功能性胃肠病的重叠的特点。
4.中医病名
(1)以餐后饱胀不适、早饱为主症者,应属于中医“痞满”“积滞”的范畴。
(2)以上腹痛、上腹烧灼感为主症者,应属于中医“胃痛”范畴。
5.证候分类标准
(1)脾虚气滞证。主症:①胃脘痞闷或胀痛;②食少纳呆。次症:①纳少泛恶;②嗳气呃逆;③疲乏无力;④舌淡,苔薄白;⑤脉细弦。
(2)肝胃不和证。主症:①胃部胀痛;②两胁胀满。次症:①每因情志不畅而发作或加重;②痞塞不舒;③心烦易怒;④善太息;⑤舌淡红,苔薄白;⑥脉弦。
(3)脾胃湿热证。主症:①脘腹痞满或疼痛;②舌苔黄厚腻。次症:①口干口苦;②身重困倦;③恶心呕吐;④小便短黄;⑤食少纳呆;⑥脉滑。
(4)脾胃虚寒证。主症:①胃寒隐痛或痞满;②喜温喜按。次症:①泛吐清水;②食少纳呆;③神疲倦怠;④手足不温;⑤大便溏薄;⑥舌淡苔白;⑦脉细弱。
(5)寒热错杂证。主症:①胃脘痞满或疼痛;②舌淡苔黄。次症:①遇冷加重;②肢冷便溏;③嗳气纳呆;④嘈杂泛酸;⑤脉弦细滑。
证候确定:主症必备,加次症2项以上即可诊断。
三、治 疗
1.辨证治疗
(1)脾虚气滞证。治法:健脾和胃、理气消胀。主方:四君子汤(《太平惠民和剂局方》)和香砂枳术丸(《摄生秘剖》)加减。
(2)肝胃不和证。治法:理气解郁、和胃降逆。主方:柴胡疏肝散(《景岳全书》)加减。
(3)脾胃湿热证。治法:清热化湿、理气和中。主方:连朴饮(《霍乱论》)加减。
(4)脾胃虚寒证。治法:健脾和胃、温中散寒。主方:理中丸(《伤寒论》)加减。
(5)寒热错杂证。治法:辛开苦降、和胃开痞。主方:半夏泻心汤(《伤寒论》)加减。
2.随症加减 胃胀明显者可加枳壳、柴胡;纳食减少(早饱)者可加鸡内金,神曲加量;伤食积滞者加炒莱菔子、焦山楂等;胃痛明显者可加金铃子、延胡索;嘈杂明显者,可加吴茱萸、黄连。
3.中成药治疗
(1)气滞胃痛颗粒、三九胃泰颗粒、胃苏颗粒、达立通颗粒适用于气滞证。
(2)枳术丸适用于脾虚气滞证。
(3)金佛止痛丸适用于肝胃不和证。
(4)加味保和丸适用于湿滞食积,脾失健运证。
(5)养胃舒胶囊适用于气阴两虚证。
(6)复方田七胃痛胶囊、胃乃安胶囊、参苓白术丸适用于脾胃虚弱证。
(7)虚寒胃痛颗粒、香砂养胃丸、温胃舒胶囊适用于脾胃虚寒证。
(8)荆花胃康胶丸适用于寒热错杂证。
4.其他疗法 针灸对胃肠道功能具有双向调节作用,尤其对胃动力具有良好的双向调节功能。体针疗法实证常取足厥阴肝经、足阳明胃经穴位为主,以毫针刺,采用泻法;常取足三里、天枢、中脘、内关、期门、阳陵泉等。虚证常取背俞穴、任脉、足太阴脾经、足阳明胃经穴,毫针刺,采用补法。常用脾俞、胃俞、中脘、内关、足三里、气海等。
四、疗效评定
1.症状疗效评价标准
(1)主要症状单项的记录与评价:主要症状指餐后饱胀不适、早饱感、上腹部疼痛、上腹烧灼感。
评价标准见本章第十二节消化性溃疡相关内容。
(2)主要症状总体疗效评定标准:按改善百分率=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×100%,计算症状总体改善百分率。症状消失为痊愈,症状改善百分率≥80%为显效,50%≤症状改善百分率<80%为进步,症状改善百分率<50%为无效,症状改善百分率负值时为恶化。痊愈和显效病例数计算总有效率。
2.证候疗效评定标准 见本章第十二节消化性溃疡相关内容。
3.胃肠动力学疗效评定标准 目前认为核素标记闪烁测定胃排空是胃动力检查的金标准,液体试餐用In-DTPA标记,固体试餐用99m Tc标记,胃排空功能测定简单易行、稳定可靠,建议在临床和科研中应用。
4.胃容纳功能和感知功能评价 评价近端胃功能的“金标准”是电子恒压器(Barostat)检测技术。使用水负荷试验(water load test,WLT)进行近端胃功能评价,结果与恒压器检查结果存在很好的相关性,而且比恒压器更接近生理状态,但目前对该试验的具体操作方法和量化标准尚无定论。B超水负荷试验在评价FD近端胃运动功能中的可靠性和地位越来越受到重视。建议B超水负荷试验可以应用在FD近端胃感觉异常科学研究中。
5.生活质量评价标准 中医药治疗功能性消化不良可以改善患者的生活质量,目前国内普遍采用汉化版SF-36健康调查量表进行评价;借鉴患者报告结局指标(patient reported outcomes,PRO)量表的制作原则和方法,研制具有中医特色的脾胃系疾病PRO量表,对消化不良的疗效评价有实际意义。
6.其他 约半数以上FD患者存在精神心理障碍,FD症状的严重程度与抑郁、焦虑和恐惧等有关,精神心理因素是FD发病的重要因素之一,采用Hamilton焦虑他评量表(HAMA)及Hamilton抑郁他评量表(HAMD)对FD患者的精神心理状态进行评定可以在FD疗效评价中运用。
五、转归与随访
FD病情反复,但预后一般良好;由于罗马Ⅲ标准时间窗上的变化,建议随访3～6个月。
(王振江)
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