中华医学会消化病学分会(修订版,2011年6月,重庆)
一、定 义
BE系指食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种病理现象。可伴有肠化生或不伴有肠化生,其中伴有肠化生者属于食管腺癌的癌前病变,至于不伴有肠化生者是否属于癌前病变,目前仍有争议。
二、临床表现
BE主要表现为胃食管反流病(GERD)的症状,如胃灼热、反酸、胸骨后疼痛和吞咽困难等。但近年来流行病学资料发现,近40%的患者并无GERD症状。
三、诊 断
BE的诊断主要根据内镜检查和病理学检查。当内镜检查发现食管下段有柱状上皮化生时称谓“内镜下可疑BE”,经病理学检查证实有柱状细胞存在时即可诊断为BE,发现肠化生时更支持BE的诊断。
(一)内镜诊断
1.内镜检查标志
(1)鳞-柱状上皮交界处(SCJ):食管远端灰红色鳞状上皮在胃食管连接处(GEJ)移行为橘红色柱状上皮,构成齿状Z线,即为SCJ。
(2)GEJ:GEJ为管状食管与囊状胃的交界,其内镜下定位的标志为食管下端纵行栅栏样血管末梢或最小充气状态下胃黏膜皱襞的近侧缘。
2.内镜下表现 发生BE时Z线上移,表现为GEJ的近端出现橘红色(或)伴有栅栏样血管表现的柱状上皮,即SCJ与GEJ分离。
3.内镜下分型
(1)按化生的柱状上皮长度分类:①长段BE:化生的柱状上皮累及食管全周且长度≥3cm;②短段BE:化生的柱状上皮未累及食管全周或虽累及全周但长度<3cm。
(2)按内镜下形态分类:分为全周型、舌型和岛型。
(3)布拉格C&M分类法:C代表全周型化生黏膜的长度,M代表化生黏膜最大长度。如C3～M5表示为食管圆周段柱状上皮为3cm,非圆周段或舌状延伸段在GEJ上方5cm;CO～M3表示无全周段上皮化生,舌状伸展为GEJ上方3cm。此种分类对≥1cm化生黏膜有较高敏感性,而对<1cm者的敏感性较差。
(二)病理学诊断
1.活检取材 推荐使用四象限活检法,即常规从GEJ开始向上以2cm的间隔分别在4个象限取活检,每个间隔取8块以上的黏膜组织能有效提高肠化生的检出率。
2.食管下段化生柱状上皮的组织学分型
(1)胃底型:与胃底上皮相似,可见主细胞和壁细胞,但BE上皮萎缩较明显,腺体较少且短小。此型多分布在BE远端近贲门处。
(2)贲门型:与贲门上皮相似,有胃小凹和黏液腺,但无主细胞和壁细胞。
(3)肠化生型:表面有微绒毛和隐窝,杯状细胞是其特征性细胞。
3.BE伴有异型增生
(1)轻度异型增生:结构正常,细胞核增大浓染,但胞核不超过细胞大小的1/2,可见有丝分裂象。杯状细胞和柱状细胞的黏蛋白减少,并可见萎缩的杯状细胞。
(2)重度异型增生:结构发生改变,可有分支出芽,呈绒毛状伸向黏膜表面。细胞核浓染并超过细胞大小的1/2。可不规则地分层,有丝分裂多见,杯状细胞通常缺失,黏液产生缺失或减少,这种异常可延伸至黏膜表面。
四、治 疗
原则是控制胃食管反流,消除症状,预防和治疗并发症,包括异型增生和癌变。
1.药物治疗 抑酸药是治疗反流症状的主要药物,在抑酸药物中,质子泵抑制药的疗效优于H 2受体拮抗药,促动力药、黏膜保护药、镇痛药、平滑肌瞬时松弛抑制药等对控制症状和治疗反流性食管炎亦有一定疗效。
2.内镜治疗 适用于伴有重度异型增生和癌局限于黏膜层的BE患者目前常采用的内镜治疗方法有氩离子凝固术、高频电治疗、激光治疗、射频消融、光动力治疗、内镜下黏膜切除术和冷冻消融等。
3.手术治疗 对已证实有癌变的BE患者,原则上应手术治疗,循证医学证据表明,对伴有重度异型增生的BE和限于黏膜层的早期癌患者,内镜治疗和手术治疗能达到同样的效果,如何选择治疗方法应根据患者本人意见和医师的经验而定。
4.抗反流手术 包括外科手术和内镜下抗反流手术。虽然能在一定程度上改善BE患者的反流症状,但不影响其自然病程,远期疗效有待证实。
五、监测和随访
鉴于BE有发展为食管腺癌的危险性,因此应对BE患者定期随访,目的是早期发现异型增生和早期癌。内镜检查的间隔时间应根据异型增生的程度而定。对不伴异型增生者应每2年复查1次,如2次复查后未检出异型增生和早期癌,可将复查间隔放宽为3年;对伴轻度异型增生者,第1年应每6个月复查1次内镜,若异型增生无进展,可每年复查1次;对重度异型增生的BE,有2个选择:①建议内镜或手术治疗;②密切监测随访,每3个月复查1次胃镜,直至检出黏膜内癌。
(肖梦宇)
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