中华医学会消化病学分会胃肠动力学组(2007,西安)
GERD的治疗目标是:缓解症状、治愈食管炎、提高生活质量、预防复发和并发症。
GERD的治疗包括以下4个方面。
一、改变生活方式
改变生活方式是GERD的基础治疗,仅对部分患者有效(证据分类:Ⅳ类)。其中包括:抬高床头、睡前3h不再进食、避免高脂肪食物、戒烟酒、减少摄入可以降低食管下段括约肌(LES)压力的食物(如巧克力、薄荷、咖啡、洋葱、大蒜等),减轻体重。
二、抑制胃酸分泌
抑制胃酸分泌是目前治疗GERD的主要措施,包括初始与维持治疗两个阶段(证据分类:Ⅰ类)
1.初始治疗 目的是尽快缓解症状,治愈食管炎。
(1)H2RA仅适用于轻至中度GERD治疗:H2RA(西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等)治疗反流性GERD的食管炎愈合率为50%～60%,烧心(胃灼热)症状缓解率为50%。
(2)PPI抑酸能力强,是GERD治疗中最常用的药物:目前国内共有五种PPI(奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑)可供选用。在标准剂量下,新一代PPI具有更强的抑酸作用。
(3)伴有食管炎的GERD治疗首选PPI:多项研究结果表明,PPI治疗糜烂性食管炎的内镜下4、8周愈合率分别为80%和90%左右,PPI推荐采用标准剂量,疗程8周。部分患者症状控制不满意时可加大剂量或换一种PPI。
(4)非糜烂性反流病(NERD)治疗的主要药物是PPI:由于NERD发病机制复杂,PPI对其症状疗效不如糜烂性食管炎,但PPI是治疗NERD的主要药物,治疗的疗程尚未明确,已有研究资料显示应不少于8周,对疗效不满意者应进一步寻找影响疗效的原因。
(5)凡具有胃灼热、反流等典型症状者,如无报警症状即可予以PPI进行经验性治疗:根据Montreal GERD的新定义,对有典型反流症状的患者,如无报警症状,临床上便可拟诊为GERD,给予PPI治疗,采用标准剂量,每天2次,用药时间为12周,GERD患者服药后3～7d,症状可迅速缓解。
2.维持治疗 是巩固疗效、预防复发的重要措施,用最小的剂量达到长期治愈的目的,治疗应个体化。目前维持治疗的方法有3种:维持原剂量或减量、间歇用药、按需治疗。
(1)原剂量或减量维持:维持原剂量或减量使用PPI,每日1次,长期使用以维持症状持久缓解,预防食管炎复发。
(2)间歇治疗:PPI剂量不变,但延长用药周期,最常用的是隔日疗法。
(3)按需治疗:按需治疗仅在出现症状时用药,症状缓解后即停药。
3.治疗中需特殊处理的问题
(1)Barrett食管(BE)治疗应用PPI尚无定论:虽有文献报道PPI能延缓BE的进程,尚无足够的循证依据证实其能逆转BE。BE伴有糜烂性食管炎及反流症状者,建议采用大剂量PPI治疗,并提倡长期维持治疗。
(2)控制夜间酸突破(NAB)是GERD治疗的措施之一:NAB指在每天早、晚餐前服用PPl治疗的情况下.夜间胃内p H<4持续时间大于l h。控制NAB是治疗GERD的措施之一。治疗方法包括调整PPI用量、睡前加用H2RA、应用血浆半衰期更长的PPI等。
(3)对PPI治疗失败的患者,应寻找原因,积极处理:有部分患者经标准剂量PPI治疗后,症状不能缓解。可能的原因有:①患者依从性差,服药不正规;②与个体差异有关;③存在NAB;④内脏高敏感;⑤存在非酸反流。
三、对GERD可选择性使用促动力药物
在GERD的治疗中,抑酸药物治疗效果不佳时,考虑联合应用促动力药物,特别是对于伴有胃排空延迟的患者。
四、手术与内镜治疗
手术与内镜治疗应综合考虑,慎重决定。
(肖梦宇)
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