医患关系的概念和内容

5.1.1　医患关系的概念

医患关系是医疗关系的重要组成部分。医疗关系主要包括医务人员与病人、医务人员之间的关系。

医患关系有狭义与广义之分。狭义的医患关系，即上图中医患关系B，是特指医生与病人关系的一个专门术语。医学社会学、医学心理学或医学行为科学一般是在这层意义上使用这一术语。广义的医患关系，即上图中的医患关系A，含义要广泛些，其中“医”不仅仅指医生，还包括护士、医技人员以至管理人员；患不仅仅是病人，还包括与病人有关联的亲属、监护人、单位组织等群体。尤其在病人失去或没有行为的判断能力时（如昏迷病人、儿童）与病人有关的人群往往代表病患者，充当其监护人。由此可见，广义的医患关系是指以医生为主体的人群与以病人为中心的人群的关系。

医患关系是医学社会学、医学伦理学中最重要的课题之一，也是医学心理学研究的内容。医学社会学的主要课题是医疗过程中的人际关系，而医患关系是医疗人际关系中的关键问题。医学社会学着重点在于全面描述医患关系的建立，医患间的相互作用，彼此地位等等。医患关系也是医学伦理学研究的重要方面。但侧重点在于医患间的道德准则。医学心理学则着重研究医患交往过程中的心理特征和心理活动。

5.1.2　医患关系的内容

医患关系根据与诊疗实施有无关系可分为既有区别又有联系的两部分，即“医患关系的技术方面”和“医患关系的非技术方面。”

（1）医患关系的非技术方面

所谓医患关系的非技术方面，即不是关于诊疗实施本身医生与病人的相互关系，而是关于医患交往中的社会、伦理、心理方面的关系。通常说的服务态度、医疗作风等就是这方面的内容。

医患关系的非技术方面，是医患关系中最基本、最重要的方面。大多数病人对医生、医院是否满意，并不在于他们能判断医生给予的诊断和治疗处置的优劣、医务人员操作正确和熟练程度，因为对绝大多数病人来说对医疗技术本身的评价是超出其能力的。病人对医务人员的看法往往在于医务人员是否耐心，是否认真，是否抱着深切的同情，是否尽了最大努力去作好诊治工作。

【案例】5-1　一个医疗“事故”

有一位50岁的男性病人，急诊入院表现为肾功能衰竭症，但医生错误判断为体液不足，大量补液，24小时输入18000毫升液体，后24小时又输入2000毫升液体，因抢救无效死亡。死亡诊断为肾功能、心功能衰竭。但病人死后未发生医患纠纷，家属还对抢救的医护人员表示感激、满意。在此案例中，尽管医务人员诊断失误，治疗失当，造成抢救失败，但抢救过程中医护人员服务态度好，加之病人家属认为大量输液就是抢救病人，满足了病人家属的心理要求，因而非常感激。

这里举此例并非要证明只要服务态度好，就可以忽视医疗效果，而是说病人或病人对医务人员的评价角度多是从医患关系的非技术性方面出发的。

医患关系作为社会人际关系的一部分，与社会其他人际关系在社会、心理上有着共同点或相似点。例如，人与人之间的尊重、信任和诚实可以说是一切良好人际关系建立的基础。再如服务态度，也是医疗系统等一切服务性行业共同的问题。但医患关系非技术方面也有其特殊性，这是由于医疗职业特点所决定的。社会对于医生的角色期望，不仅要求医生有很好的医术，而且对医生的品格也有很高要求，这是因为医患关系的态度和伦理方面与医疗效果有着密切的关系。医务人员良好的形象和语言本身对患者就有很大的心理和治疗作用，它可改善病人对于疾病的消极心理，它增强了病人向疾病作斗争的主观能动性，它也可导向病人对治疗过程的完美配合。希波克拉底甚至说：“一些病人虽然意识到其病况的险恶，却仅仅由于对医生德行的满足而恢复了健康。”

医患之间是一种双向关系，医患关系的好坏病人也是重要因素。病人的文化修养、品格素质、心理特征无不影响正常医患关系的建立。但作为医患关系的主导者医务人员方面，尤应对建立和谐的医患关系承担主要的责任。

（2）医患关系的技术方面

所谓医患关系的技术方面是指在诊疗措施的决定和执行中，医务人员和病人的相互关系。譬如说，治疗方案同病人讨论，诊疗实施前征求病人意见并取得同意，这些均是医患关系的技术性方面，即与医疗手段实施本身有关。

医患关系的技术方面最基本的问题表现在医疗实施过程中医者与患者的彼此地位。从历史发展的角度看，医患关系有两种典型化的类型：家长式的和民主式的。传统的医患关系中医生具有绝对权威，在医疗过程中，医生始终占主动地位，充当病人的保护人。国外俗语说：“医生像父亲”，“护士像母亲”。这在某种意义上反映了医患间彼此的地位。从积极的意义上说，医生、护士对病人应该有慈父慈母般的胸怀，把爱护的情感倾注在病人身上。但这种家长式的医患关系也有其缺陷，即忽视了病人在治疗过程中的能动作用，忽视了病人如独立意志。现代医患关系中民主意识增强，病人不是完全被动地接受治疗，而是要参与医疗意见和决策，从家长式的医患关系到民主式的医患关系应该看到是一种进步。

5.1.3　医患关系的模式

医患关系的上述两方面常常用医患关系模式来描述。对医患关系的技术方面作概括描述的首推萨斯—荷伦德模式。此模式是1956年作者萨斯和荷伦德在《内科学成就》发表的《医患关系的基本模式》一文中首次提出的，现已被医学界广泛接受。此模式根据医生和病人地位、主动性大小将医患关系分为三种类型：主动—被动型、指导—合作型、共同参与型。

萨斯—荷伦德医患关系模式

（1）主动—被动型

这是一种具有悠久历史的医患关系类型，与其说是一种不真实的相互作用关系，不如说是完全主动的医生为完全被动接受的病人做什么。这种模式在现代医学实践中普遍存在，例如外科、麻醉、抗菌的治疗，特别适用于急诊治疗，如病人严重创伤、大出血，或休克昏迷等。这一模型相当于生活中父母与婴儿的关系。

（2）指导—合作型

这是一种构成现代医疗实践中医患关系基础的模型。医患间存在着相互作用。病人因某些症状而痛苦，如急性感染，于是主动地寻求医生的帮助，医生告诉病人做什么，并期望病人对指令性的治疗服从、合作。医生不喜欢病人提问题或表示异议，或不履行应该接受的医嘱。在这关系中虽然病人有了一定的地位和主动性，但在总体上医患的权利是不平等的。这一模式相当于生活中父母与少年或青年的关系。

（3）共同参与型

此型的医患相互关系中医生和病人有近似相等的权力和地位，医生帮助病人自疗。几乎所有的心理治疗均属于这种模型。大多数慢性病也适用这种模型，因为慢性病治疗措施主要是由病人完成。这种模型就参与者双方而言，比上述两种模型需要更为复杂的心理要求，因而此模型类似成人与成人之间的关系。

除了萨斯—荷伦德模式对医患关系的技术性方面作了概括之外，还有一些模式对技术与非技术方面均作了概括。例如布朗斯坦教授提出了医患关系的“传统模式”和“人道模式”。传统模式中医生是权威，作出决定，病人则听命服从，执行决定。人道模式体现尊重病人的意志，让病人主动地参与医疗过程，在作出医疗处置决定中有发言权，并承担责任，医生在很大程度上起教育者、引导者和顾问的作用。人道的医患关系模式比传统的医患关系模式更有效，具体表现在医患关系更融洽，以及有更高的尊医率和疗效。因此，这种模式更有其优越性。