公立医院改革困扰多多

公立医院改革困扰多多

元旦前后，连续发表了五篇关于公立医院改革误区的文章，得到很多人的认可。在认可的同时，我也感觉到有一种无形的暗流在涌动。因此，我发出“跳出自己行业的立场，站在社会的层面去考虑问题和分析问题”的呼吁。我感觉到陈竺部长感叹之深之切：“公立医院改革从根本上讲是改革政府本身。政府各相关部门要结合自己职能，互相配合做好公立医院的改革工作。” 陈竺部长叹的是得不到“邻军”的援助，叹的是体制的约束。而我叹的是，理论根本就搞错了！百多年来人们对公共卫生和医疗事业的认识已经有了“定论”，政府为什么要办医院？一定不是为了营利吧？不是为了营利，该做什么呢？这就很清楚了。

目前全国都已经进入公立医院改革的实施阶段了，不管进展如何，都处于一个非常混沌时期，云南号称挟公营机构改革之余威，对公立医院进行改革，但事实上遇到的问题比改革前遇到的还多。

在新医改近期五项重点工作中，前四项工作目标明确、保障措施到位，但对公立医院改革试点的要求不具体、保障不落实、思路不清晰。作为试点单位，该地区的领导们和有关部门对于公立医院改革的思路很不一致，以“兵荒马乱”和“异军突起”来形容其局面再也恰当不过了！大部分人和部门将公立医院改革等同于过去的国有企业改革，认为医院只要与企业“合股”，路子就走通了。成都医院管理局归属国资委麾下，就是企图按照国企改革的路子走！能走多远，谁也不知道。我来预测：到最后就是国资委向政府提供医疗服务，政府购买服务给民众。

我们对公立医院的改革一直认为是产权不清的问题。我认为产权非常清楚：产权肯定不是院长和员工的！因此，建立什么样的医院法人治理结构也是非常清楚的。为什么政府就不去明确它，使它立法，让人们有章可循？院长该对谁负责，谁又该对院长负责？新医改的相关政策对于这一最基本的责任主体和权益主体问题的规定并不清晰。目前的规定只解决了如何监督院长行为的问题，没有解决怎样提升公立医院服务效率和保证公立医院在体现公益性条件下有效运作的机制问题。

与影相随：说到底是钱的问题，何不把医保的钱直接交给医院呢？为什么医保以后病人数量猛增，其中是有不必要的浪费，赢家是药厂。医生也无需昧良心了。看得起病的人会更多。

启星：公立医院改革是多方零和博弈，基础医保等不完善，造成利益链条输送。

值得记录的声音

改革是需要投入的！要废除旧制度，建立新制度，不明确投入渠道和投入方法，犹如“画饼充饥”，“新方案”就成了一纸空文。公立医院补偿机制改革难以落实，公立医院又如何改呢？有人说：“又是钱的问题！”如果不是“钱”的问题，那是什么问题呢？我们要知道，公共医疗卫生不是投资而是投入，“投入”产生的不是直接的经济指标，而是社会指标。现在新方案提出的“补偿”渠道不清晰，是因为我们将投入当做补偿。“补偿”的含义是什么呢？就是“你自我发展吧，不足我来补”。即使是这样，地方财政部门对新方案的“规定”基本上不认可。很多地方财政部门表示，没有资金支持医院改革。（注：卫生部马晓伟副部长多次提到：你们不要指望政府会给你们很多钱，购买服务已经成定局，向医保拿钱吧！）

同时，随着城镇医保覆盖范围不断增大，医保的实际支付能力和支付水平越来越低。在改革试点的云南，2008年符合医保规定标准范围内的医保结算率是90%，2009年一季度的结算率为83.32%、二季度为85%。也就是说，即使医院按照医保的相关规定提供了标准化的服务，依然有超过10%的医保费用无法结算，这就势必造成公立医院的政策性亏损。如果公立医院改革是在缺乏财政的有力支撑、缺乏医保制度同步改革的情况下进行，公益性将难以保证，甚至会被迫走上市场化道路。最后，很多公立医院还面临着高负债问题。目前，在广东很多地方，尤其是欠发达地区的二级医院，社会经济发展水平比较低，财政投入能力有限，医院扩建、改建、修建“如火如荼”，但是他们大多是靠贷款，基建平均负债率在30%左右。高负债率是这些地区公立医院的一个沉重包袱。

公立医院改革的最大目的要实现公立医院的公益性，核心问题是解决财政补贴来源。当然，公立医院改革远远不止以上所说的，诸如人力资源管理（绩效管理）等仍处于困扰之中。

如果说垄断，是因为政府让公立医院在市场上奔跑，无限制地奔跑，因此在政府的“皇冠”下，公立医院比私人医院奔跑得更快，发展得更快，限制了私营资本在医院的发展。

并非官话