冠心病猝死的法医学鉴定

五、冠心病猝死的法医学鉴定

（一）案情调查

向死者家属、亲友、目击者、医务人员等详细了解死者的既往病史、家族史、诱因、发病时间和死亡时间等。最好能找到目击者。

（二）现场勘验

注意现场有无搏斗痕迹、有无物品损害、有无电击迹象、有无药物或毒品残留、有无呕吐物或排泄物等；注意收集相关的检材以备进行毒物检验，以排除暴力死的可能。

（三）全面、系统的法医学尸体解剖检验

冠心病猝死病例尸检时除应遵循全面、系统的解剖原则，注意检查各个器官组织的病变外，还应该重点注意心脏及冠状动脉的检查、描述与记录。

（四）心脏和冠状动脉检查与检验

1．心脏和冠状动脉大体检查

（1）心脏的取出切开心包后，左手倒提起心脏，在各大血管进出心包处剪断主动脉、肺静脉、肺动脉及上、下腔静脉，取出心脏。注意留足血管断端的长度：其中主动脉距瓣膜5 cm，肺动脉距瓣膜2 cm，上腔静脉距其入口处1 cm。

（2）心脏检查的步骤和内容观察心脏的大小、形状、质地、色泽，有无损伤、出血、梗死、室壁瘤及注射针眼，并称重，触摸质地。心脏正常时同死者右拳大小，扩张肥大时变大，萎缩时变小。心脏若有扩张，心尖变钝；心肌变性、坏死时质地变软。

心脏的剪开方法：一般沿血流方向分4步剖开心脏。第1步用剪刀在上下腔静脉口间通过右心房后外侧缘直线剪开；用手指探查三尖瓣口有无狭窄；再用长尖刀从右心房经右房室口伸至右心室尖端，沿右缘切开右心室。第2步用剪刀从右心室尖端开始，沿前室间沟右侧旁开1 cm处剪开右心室前壁，直入肺动脉。第3步剪开2对肺静脉口，探查左心房及二尖瓣有无狭窄等病变；再用长尖刀自左心房经左房室口伸至左心室尖端，沿左心缘切开左心房室。第4步从心尖部开始，用剪刀沿前室间沟左侧旁开1 cm处剪开左心室前壁，直至左心耳右缘，进而剪开主动脉。注意勿损伤左冠状动脉的开口、左主干和左前降支近段，以免造成冠状动脉病变定级困难，其切线宜稍向左偏。一般是先对着左心耳根部，然后再转向主动脉方向中剪切，形成130°～140°夹角；同时剪开左、右心耳及切开各乳头肌。

此外，也可用横切法切开心脏，即在冠状沟与心尖的中间作横切一刀的横切面，显露左右心室腔、心室壁、室间隔及前后纵沟中的冠脉血管；然后，在此切面的上下再做多个与之平行的横切面。此法可清楚显露心室腔、左右心室壁和室间隔的厚度，适宜于检查各种心肌病和观察心肌梗死的大小范围。也有主张只在心尖部做一横切，检查有无心肌梗死和纤维化，然后再顺血流方向切开检查。

心脏剪开后的观察与测量如下。观察心壁各切面情况：各腔室是否扩张或缩小；乳头肌、肉柱有无改变；主动脉根部有无病变；房间隔、室间隔膜部有无缺损；心腔内有无鸡脂样凝血块或附壁血栓。测量各心瓣膜周径、左右心室壁肌的厚度；若疑有心肌病者，还应测量室间隔厚度；在测量心室壁肌的厚度时，勿将心腔内的肉柱和心外膜的脂肪组织一起计入。

心外膜：正常心外膜光滑；当窒息、败血症、血液病等时可见出血点。注意刺创、枪弹创等外伤的形态特征，要与濒死期抢救所致心脏注射针眼相区别。急性炎症时心外膜有浆液、纤维素、血性或脓性物渗出。慢性心包炎时，心包脏壁两层粘连、增厚，严重时心包腔闭塞，形成缩窄性心包炎。注意心外膜脂肪组织厚度及向心肌浸润情况。

心肌：正常心肌呈棕红色；心肌脂肪变性则呈黄色；如用苏丹Ⅲ染色，则呈橘红色。新鲜心肌梗死呈黄白色，周围有出血带；陈旧心肌梗死为灰白色瘢痕组织。心肌梗死以左室前壁及室中隔前部较多见；有时也在近心尖处或乳头肌。注意心肌有无肥厚。

心内膜：心内膜下出血斑点可见于大出血、磷中毒、血液病等。临死前曾做过胸外心脏按压者亦可见心内膜下广泛出血，应与病理性出血区别。检查各心瓣膜周径、厚度、粘连、赘生物及腱索增粗、缩短的情况。

冠状动脉：首先观察冠脉开口的部位、数目和大小，有无畸形及狭窄；然后分别自左、右冠状动脉主干开始，沿冠脉主要分支与其纵轴相垂直，以0．2 cm间距作横切，观察各冠脉主要分支分布情况，管壁有无增厚，管腔有无狭窄及其程度，腔内有无栓塞等病变；同时，注意血栓所在的位置、大小及长度，并取材制片镜检。

冠状动脉狭窄程度按占横切面积百分比分为4级。下列因素会影响定级：斜切，冠脉塌陷变扁，既有偏心斑块又有环形内膜增厚等。

心脏传导系统：传导系统的检查对部分猝死案例非常重要，必要时应取材检查。

2．心脏常规HE染色组织学检查

（1）心肌嗜酸性变和颗粒变性心肌组织在缺血、缺氧状态下，开始时是可逆性损伤，后来则变为不可逆损伤。早期缺血主要累及心肌细胞胞质，在心肌缺血6 h内主要表现为胞质嗜酸性变，可见横纹不清，甚至消失，呈红染均质状。如缺血加重，则胞质中出现红染的粗颗粒，称为颗粒变性。此种颗粒系由细胞水肿时线粒体和内质网的肿胀扩张所致。有学者认为这两种病变是心肌早期缺血性损害的一种有价值的征象。但过度染色可产生假的嗜伊红染色增强。如嗜伊红增强同时伴有肌原纤维肿胀和均质化、横纹模糊或消失、不同程度的细胞核改变、间质毛细血管扩张、红细胞呈串珠状停滞等，则常为缺血所致。

（2）心肌纤维波浪状改变有些学者认为心肌纤维波浪状改变是猝死临终性心肌尸僵表现；但有学者认为，这种波浪状纤维在各种死亡的心房肌极易观察到，只有在心室壁出现才有意义。因此，有待积累更多的检验资料进行评价。

（3）心肌收缩带坏死（contraction band necrosis）收缩带自1936年被ERST首次在骨骼肌中发现以来，以后又在一些缺血心肌中发现，被认为是缺血时出现在横纹肌的一种形态改变。

（4）心肌纤维坏死灶心肌梗死在光镜下最常表现为凝固性坏死，心肌细胞胞质嗜伊红性增高，继而核消失。接着，肌原纤维结构也会融合成均质红染状。梗死灶边缘可见充血带及中性粒细胞浸润，在该处，可见到心肌细胞肿胀，胞质内出现颗粒状物及不规则横带。另一部分心肌细胞则出现空泡变性，继而肌原纤维结构及细胞核溶解消失，残留心肌细胞膜，形成液化性肌溶解。

当梗死波及内层心肌时，在心内膜下层可保留少数心肌纤维不发生坏死。一般认为是该部分心肌可从心腔或心静脉内获取部分氧气和营养物，因而常免于坏死。这种心内膜下心肌保留现象是缺血性心肌坏死的重要特点之一。

3．特殊染色显示心肌缺血性损害

（1）Mallory trichrome染色也称为Mallory碱性蓝染色，是由美国病理学家MALLORY医生发现的，主要用于结缔组织的染色。使用该方法，胶原纤维染为蓝色，神经纤维胶质、神经胶质细胞和肌肉纤维染为红色，弹性蛋白纤维染为粉红色或黄色。

（2）磷钨酸苏木素染色法（PTAH）正常肌纤维用PTAH染色可显示有规则的横纹。心肌缺血时表现为肌肉收缩、碎裂，成为小颗粒，呈“沙粒”状。在此早期，肌纤维的背景一部分变清，橙红色或黄色的肌浆变得更明显，其中散布着暗蓝色的收缩性物质。“沙粒”状阶段之后，崩裂的肌小节逐渐进一步聚集成较大颗粒。深蓝色或几乎是黑色的收缩性物质凝聚在一起，变为越来越大的质块。最后形成凝聚块，横贯整条肌纤维。

（3）Masson's trichrome染色法该染色方法主要用于区别胶原纤维与其他组织。结果胶原纤维染成蓝色（苯胺蓝复染）或绿色（亮绿复染），肌纤维和纤维素染成红色。

4．心肌酶组织化学染色正常心肌中含有各种辅酶和脱氢酶，坏死心肌释放入外周循环血中的酶含量的测定很早就被用于心肌梗死的早期诊断。法医学诊断方面，先后曾用琥珀酸脱氢酶、β－羟丁酸脱氢酶、细胞色素氧化酶、葡萄糖－糖原转化酶、异柠檬酸脱氢酶以及肌酸激酶等辅助诊断心肌梗死。实际上，法医尸检常在死后较晚进行，心肌内各种酶活性受死后自溶的影响，上述方法的准确性受到质疑。目前迫切需要寻找出一种既能在心肌缺血和早期梗死时失去活性，又对自溶影响不十分敏感的酶，有待进一步深入研究。

5．免疫组织化学染色

（1）检测黏附和进入心肌细胞内的血浆蛋白成分（fibronectin，fibrinogen）主要包括补体、纤维连接蛋白、纤维蛋白原、白蛋白等。

（2）检测心肌结构蛋白心肌肌纤维的结构蛋白包括：收缩蛋白（肌凝蛋白，myosin）、肌动蛋白（actin）、调节蛋白（原肌凝蛋白，tropomyosin）和肌钙蛋白（troponin）。通过检测血中的结构蛋白如肌凝蛋白轻链（myosin light chain）、原肌凝蛋白、肌钙蛋白等，临床上用作诊断急性心肌梗死的指标。在心肌梗死猝死者心脏的标本上目前也进行了很多研究。

（3）检测心肌细胞骨架蛋白对心肌细胞骨架与心肌缺血研究较多的是连接蛋白、α－肌动蛋白细丝、结蛋白（desmin）和肌球蛋白（myosin）。

（4）检测心肌细胞胞质内蛋白质成分心肌缺血过程中，心肌细胞膜损伤破裂、通透性增加，胞质内的小分子蛋白，如肌红蛋白（myoglobin，Mb）、C－反应蛋白等，即可通过损伤的细胞膜漏出至心肌间质，并进入血液循环。临床上可测定血清Mb浓度来诊断早期心肌梗死。而胞质内蛋白质脱失后的心肌，在免疫组织化学染色时呈缺染状态，可因此来诊断早期心肌缺血。

（5）检测细胞因子及内皮素目前研究发现，血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，vEGF）、碱性成纤维细胞生长因子（basic fibroblast growth factor，bFGF）及内皮素（endothelin，ET）与心肌缺血、梗死相关，尸体心肌标本免疫组织化学染色也可望成为早期心肌缺血死后诊断的一种新的方法。

（五）死后血液生物化学检测

许多学者利用K⁺/Na⁺比值的测定作为急性心肌梗死死后诊断的一种方法。钙、硒、锌、铜、铁、钴、锰、钛等离子与冠心病及心肌梗死的关系也引起重视。冠心病及心肌梗死者有铜代谢紊乱现象，其中Cd²⁺/Zn²⁺与Zn²⁺/Cu²⁺比值尤其引起重视。

测定心包液中肌酸激酶（creatine kinase，CK）及其同工酶（CK－MM，CK－MB，CK－BB）、肌球蛋白（myosin）含量有助于早期心肌梗死的死后诊断。如早期心肌梗死，心包液中肌球蛋白增加73．3%。

心肌肌钙蛋白T和I（troponin T，TnT；troponin I，TnI）是一种高度灵敏、高度特异的反应性心肌损伤的血清标志物，在临床上对急性心肌梗死的诊断、再灌注的观察及预后判定具有重要的应用价值。在正常情况下，TnT在心肌细胞内以结构蛋白和胞质可溶性蛋白2种形式存在，前者占95%，后者占5%。在心肌细胞膜完整的情况下，TnT不能通过细胞膜，故在正常血清中几乎测不到TnT。如果缺血、缺氧造成心肌细胞损伤，胞质内可溶性TnT透过受损的细胞膜首先释放出来。当心肌细胞因缺血、缺氧而发生变性坏死时，TnT可通过破损的细胞膜进入细胞间质，随之进入血管和淋巴管内，故可在急性心肌梗死早期测到TnT。

肌酸激酶同工酶CK－MB属于特异性较强的一种心肌标志物，肌酸激酶具有3种同工酶：CK－BB（脑型）、CK－MB（心肌型）和CK－MM（肌肉型）。CK－MB是至今为止诊断心肌梗死最佳的血清酶指标。心肌梗死发生时，血清CK－MB可增高10～25倍。但由于其他组织也有CK－MB，如肌肉疾病、中毒性休克、创伤、脑血管意外、甲状腺功能低下、急性乙醇或（和）CO中毒、急性精神病甚至分娩初期都可见CK－MB升高。但在这些非心肌梗死疾病中，血清CK－MB占总CK的百分比平均为2．5%～7．5%（正常人＜2%），均低于心肌梗死的7．5%～19．5%。还需要注意的是，CK－MB占总CK的百分比因测定方法不同而差别很大。

（六）心肌梗死与心肌基因表达谱的变化

心肌梗死伴随着一系列细胞、分子的变化，导致在形态和功能上的适应，包括心肌纤维的肥大、萎缩、变性、坏死等，使梗死处的心室壁出现明显的重塑等现象。心肌梗死会引起心肌细胞基因表达发生一系列变化。

张会亮等（2006年）采用结扎大鼠冠状动脉左前降支建立心肌梗死动物模型，利用4张包含大鼠5 705条cDNA克隆的基因芯片，进行2次重复模型和（或）假手术大鼠芯片试验，发现心肌梗死24 h模型组比假手术组有284个差异表达基因，其中144个基因上调，140个基因下调。另一模型组比假手术组有差异表达基因555个，其中上调基因296个，下调基因259个。2次独立芯片实验公共变化基因190个，上调基因101个，下调基因89个。涉及已知功能有12类基因，主要与能量代谢、信号转导、物质运输等途径相关。涉及能量代谢相关基因下调偏多提示在心肌梗死24 h心梗交界区发生的一个主要的生化变化就是快速地从占主导的有氧代谢变为厌氧的糖酵解，但糖酵解产生的ATP数量与有氧代谢相比大大减少，导致高能磷酸化合物失衡，最终导致ATP和肌酸磷酸的水平显著降低，心肌细胞因能源供应不足而死亡。

郭春雨等（2008年）采用结扎大鼠冠状动脉左前降支建立急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）模型，提取正常和缺血心肌总RNA，应用长标签基因表达系列分析（long serial analysis of gene expression，Long SAGE）方法，与正常组比较，142个基因在AMI大鼠心肌组织中的表达差异有统计学意义（P＜0．05），这些差异基因主要与氧化磷酸化、三磷酸腺苷（ATP）合成、糖异生等能量代谢通路相关。荧光定量PCR的鉴定结果提示，AMI可引起多基因表达异常，能量代谢通路相关基因的异常表达可能是造成AMI心肌损伤的重要分子机制之一。

国外也有很多实验对各种原因（包括冠心病）所引起心力衰竭（heart failure，HF）时心肌组织全基因组的表达情况进行广泛研究，并采用生物信息学进行统计分析，且进一步采用生物化学、生理学及蛋白质组学技术进行功能确证。

（七）死亡原因分析

冠心病猝死是目前成年人群猝死中最常见的原因和类型，其死因分析需要注意以下几点。

（1）通过系统尸体解剖，能够排除机械性损伤和窒息死亡。

（2）通过毒物检验和分析，排除毒物、药物中毒死亡。

（3）通过全身组织脏器病理学检验，排除其他疾病为主要死亡原因。

（4）确证冠心病为死亡的主要原因。冠状动脉阻塞在Ⅲ级以上，并伴有相应心肌缺血损伤的病理、生化、酶组织化学、蛋白质表达改变等；对于冠状动脉阻塞Ⅱ级的案例，需要慎重判定，或为独立的死亡原因，或为联合死因，或与死亡无关。

（5）委托法医学鉴定的猝死事件多数均有明显诱因，且诱因是当事人各方怀疑死因的焦点。在判定时，应结合既往病史、治疗指征、药物机制、配伍、剂量以及系统的尸检和病理学检验结果进行综合评定。

（阎春霞官大威胡丙杰）