脂蛋白亚组分异常及其临床意义

低密度脂蛋白（LDL）具有明显的异质性，根据其颗粒大小和密度可进一步分类为多种亚组分。健康人体内，LDL亚组分可有7种，按密度从小到大排列依次为LDLⅠ，Ⅱa，Ⅱb，Ⅲa，Ⅲb，Ⅳa，Ⅳb。

在LDL各亚组分中，小而致密的LDL（sLDL）颗粒具有更强的致动脉粥样硬化性质。病理生理学研究显示，sLDL在血循环中的清除延缓，较大颗粒LDL易被氧化，能导致内皮功能损伤及多种代谢异常。大量的临床流行病学研究资料表明，sLDL水平与CVD风险呈正相关，且独立于其他危险因素（比如高TG水平或高ApoB浓度）。

有关LDL亚组分的分布及其与疾病关系有许多临床研究报道。Gardner等人研究表明，血清LDL分型属B型（sLDL为主）者，冠心病（CHD）的发生风险增加3倍［1，2］。同为CHD患者，LDL为B型者较A型者的动脉粥样硬化进展速度增加2倍［3］。另有一项基于心血管造影的临床观察显示，经过治疗若能减少sLDL颗粒数目，患者将明显获益，且不受其他心血管危险因素（如年龄、吸烟、体重、血压）的影响。不同LDL亚组分者对治疗的反应也相差迥异，同样接受低脂饮食的B型患者，其LDL-C、ApoB和sLDL颗粒浓度较A型患者降低更为显著［4］。

HDL在小肠及肝合成，可分为3种亚组分。肝源性HDL为初生HDL，多为扁平圆盘状结构。肠源性HDL颗粒接近球形，这两类HDL颗粒体积较小，胆固醇含量匮乏，通常称之为HDL3。经过卵磷脂胆固醇酰基转移酶及脂蛋白脂酶作用后，HDL颗粒核心便携带较多的胆固醇酯，密度减小，体积增大，转变成HDL2。应用超速离心技术可将HDL3和HDL2分离，HDL3密度为1．125～1．21g／ml，而HDL2为1．062～1．125g／ml。

从1951年John Gofman首次发现HDL亚组分至今，临床研究从未中断，越来越多的证据表明，HDL亚组分有助于预测CHD发生的风险。CHD患者的血清HDL2-C水平较正常对照组大幅降低，尤其是罹患2型糖尿病的男性患者，HDL2-C降低更为明显。Franceschini的研究提示，心肌梗死患者的HDL-C较正常人低，特别是HDL2-C较正常人降低多达30%［5］。在动脉粥样硬化发生发展方面，HDL亚组分间也存在差异。一项针对104例研究对象的冠脉造影研究发现，HDL2-C浓度与血管病变严重程度呈负相关，且相关性独立于TG水平。Johansson对60例心肌梗死后存活者行血管造影检查也得出了同样的结论。

不同治疗方式也能改变HDL亚组分分布。随机、前瞻性研究结果表明，通过生活方式的改变来减少体内多余脂肪，随着体重的减轻，血清HDL-C能升高10%，HDL2-C能升高40%。而药物治疗方面，分别接受20mg／d阿托伐他汀，20mg／d辛伐他汀，40mg／d洛伐他汀联合应用1　000mg／d烟酸的患者，其HDL-C分别升高4%，8%，19%，但是HDL2-C水平能升高28%，40%，119%［6，7］。

HDL-C对心脏的保护作用似乎也因亚组分不同而异。HDL2或LPAⅠ升高为主时，心脏保护作用最明显；而LPAⅠ／LpAⅡ增高时，心脏保护作用较弱。HDL亚组分布还具有遗传特性，某些特殊HDL亚组分独立于HDL-C、ApoAⅠ，在家族中存在特异相关性。因此，对于临床上低HDL2-C的CHD患者，测定其一级亲属的HDL2-C水平是有意义的。

载脂蛋白在血脂代谢中也起着举足轻重的作用，一般的临床实验室多采用免疫比浊测量法检测载脂蛋白浓度。常检测ApoAⅠ和ApoB，其方法学已有国际化标准。HDL携带ApoAⅠ，但两者间的比例是一分子HDL颗粒可以携带多个分子的ApoAⅠ蛋白，故ApoAⅠ的多少并不能直接反映具有保护性功能的HDL的浓度。ApoB是研究最广泛的脂蛋白参数，这是由于VLDL、β-VLDL、IDL、LDL和Lp（a）颗粒的数目与其表面携带的ApoB数目呈一比一的关系，因此，ApoB代表致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒的数目，能够反映患者的CVD风险［8］。

总之，无论是风险评估，预后分析及药物合理治疗方面，临床检测脂蛋白的亚组分均显得十分必要。