血小板减少症新的治疗方法

特发性血小板减少性紫癜（ITP）是一种免疫介导的血小板过度破坏所致的出血性疾病。主要特点是外周血小板减少、血小板自身抗体产生和寿命缩短、骨髓巨核细胞发育成熟障碍，以及皮肤黏膜广泛出血或内脏出血。ITP是最常见的血小板减少性紫癜，多见于青少年，成年女性多于男性。临床分为急性型和慢性型。

【病因】

ITP的确切病因并不清楚，与以下因素有关。

1.感染　细菌或病毒感染与ITP的发病有关，其佐证有：①约80%的急性ITP病人，在发病前2周左右有上呼吸道感染史；②慢性ITP病人，常因感染而致病情加重。

2.免疫因素　大多数ITP病人血浆和血小板表面有血小板膜糖蛋白自身抗体（PAIg），这种致敏的血小板可被单核巨噬细胞当作异物吞噬破坏，可能是ITP发病的主要机制。

3.脾　脾脏既是破坏血小板的重要场所，也是血小板自身抗体产生的主要场所。切脾后，血小板迅速增加，PAIg减少即是证据。肝在血小板的破坏中有与脾类似的作用。

4.其他因素　①血小板自身抗体可损伤血管内皮细胞，使其通透性增加；应用激素后，血小板数量还未增加，但出血已减轻；②慢性ITP多见于女性，可能是由于雌激素抑制血小板的生成和（或）增强单核巨噬细胞系统对血小板的吞噬的作用。

【临床表现】

1.急性型　各种年龄均可发病，儿童多见，男女无差别，80%病例在发病前1～3周有上呼吸道感染史，特别是病毒感染。起病急骤，表现为皮肤黏膜大量瘀点、瘀斑，严重者可有血疱和血肿；鼻出血、牙龈出血、口腔血疱常见，也有结膜下出血、眼底出血，严重者（血小板＜20× 109／L）有内脏出血，如消化道、泌尿生殖系出血；若有颅内出血，表现为剧烈头痛、意识改变，常危及生命。出血较多者可有不同程度贫血。尽管临床经过较凶险，但常为自限性，多于半年内痊愈，极少数迁延成慢性。

2.慢性型　青年女性多见，尤其是生育年龄的女性。起病缓慢，主要表现为皮肤紫癜和黏膜出血，轻而反复；可伴有牙龈出血、鼻出血，女性月经过多可能为惟一症状。感染等原因可使病情加重，表现同急性型。病程大多在6个月以上，常迁延不愈，易于复发。

【辅助检查】

1.血象　①血小板体积大，染色过深；血小板计数减少，急性型常＜20×109／L，慢性型常在（30～80）×109／L；②急性型多有贫血，慢性型可无贫血。少数可见溶血证据（Evans综合征）；③白细胞多正常，但出血量较大时，可有白细胞升高，一般＜15×109／L。

2.骨髓象　急性型的巨核细胞总数正常或增多，以幼稚型增多为主，伴成熟障碍（产生血小板的巨核细胞减少）；慢性型巨核细胞数常增多，以颗粒型为主，伴成熟障碍。粒系和红系多无变化。

3.血小板自身抗体　大部分ITP病人PAIg及PAC3阳性，主要抗体成分为IgG，亦可为IgM，偶有两种以上抗体同时出现。目前的检测方法中，以“血小板抗原的单克隆抗体固相化方法”最为敏感和特异。

【诊断】

诊断要点：①全身广泛出血；②多次化验检查血小板计数减少；③脾不大或轻度增大；④骨髓巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍；⑤泼尼松或脾切除治疗有效；⑥排除其他继发性血小板减少症。

【鉴别诊断】

ITP本身应区别急性型和慢性型，与过敏性紫癜鉴别不难。确诊ITP需排除继发性血小板减少的疾病，如脾功能亢进、系统性红斑狼疮、骨髓增生异常综合征、再障、急性白血病、DIC等，注意药物性免疫性血小板减少症，临床并不少见。

【治疗】

1.对症治疗　出血严重或血小板＜20×109／L者，应卧床休息，严密观察病情变化，防止外伤；禁止使用影响血小板功能的药物；应用止血药物及局部止血。

2.肾上腺糖皮质激素　是治疗慢性ITP的首选药物，常用泼尼松1mg／（kg·d），顿服；待血小板正常后逐渐减量（5mg／周）至5～10mg／d，维持3～6个月。病情严重者可用地塞米松10mg／d，静滴，好转后改泼尼松减量维持。激素对80%的慢性ITP有效，但能长期维持缓解者仅10%～15%，其余仍有复发。目前认为，如无明显出血倾向，血小板＞30×109／L者可以不治疗。糖皮质激素的作用机制：①减少自身抗体生成和减轻抗原抗体反应；②抑制单核巨噬细胞系统对血小板的破坏；③改善毛细血管的通透性；④刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放。

3.脾切除

（1）适应证：①正规糖皮质激素治疗3～6个月无效；②糖皮质激素维持量需＞30mg／d者；③糖皮质激素治疗有禁忌证者；④51Cr扫描脾区放射指数增高者。

（2）禁忌证：①年龄＜2岁；②妊娠期；③因其他疾病不能耐受手术。

（3）疗效：慢性型ITP有效率为70%～90%，切脾后血小板迅速上升，出血很快停止。手术后血小板数维持正常达2个月以上者为有效，达6个月以上者为治愈，若术后复发再用激素，可能有效。

4.免疫抑制药

（1）适应证：①糖皮质激素和（或）脾切除治疗疗效欠佳或无效者；②有使用糖皮质激素和脾切除的禁忌证；③与糖皮质激素合用以提高疗效及减少糖皮质激素的用量。

（2）药物：①环磷酰胺（CTX）：50～100mg／d，口服或静注，3～6周为一疗程；或400～600mg／d，静注，3～4周1次。②硫唑嘌呤：100～200mg／d，口服，3～6周为一疗程，有效后改25～50mg／d维持8～12周；注意骨髓抑制。③长春新碱（VCR）：1mg／次，静注，每周1次，4～6周为一疗程。有人报道静脉滴注效果更佳。除具有免疫抑制作用外，还可促进血小板生成和释放，是最常用的免疫抑制药。④环孢素A（CsA）：250～500mg／d，口服，维持量50～100mg／d，可维持6个月以上。主要用于难治性ITP的治疗。⑤霉酚酸酯（骁悉，MMF）：0.5～1.0／d，作用同CsA。

（3）单克隆抗体：①利妥昔单克隆抗体（美罗华，rituximab）：抗CD20抗体，375mg／（m2·次），每周1次，连用4周。目前研究有替代脾切除的趋势。②抗CD40配体（CD154）单抗、MDX33、Campath-1H（CD52单抗）以及新近提出的独特性-抗独特性治疗，包括独特性疫苗、独特性寡肽及抗独特性抗体等都有用于ITP治疗。

5.其他　对于反复发作或难治型ITP病人，也可选用：

（1）达那唑（danazol）：300～600mg／d，口服，疗程4～6个月；与调节免疫和抗雌激素作用有关。

（2）氨肽素：1g／d，分次口服。

（3）TPO极其类似物：促进巨核细胞的成熟和血小板的释放。

6.急症处理

（1）适应证：①出血严重或血小板＜20×109／L者；②广泛严重出血者、疑有或已有颅内出血者；③近期将实施手术或分娩者。

（2）处理。①输注血小板悬液：由于反复输注血小板会产生同种抗体，使血小板破坏加速，故应严格掌握指征。②静脉注射丙种球蛋白：0.4g／kg，静滴，连用4～5d，1个月后可重复；与封闭单核巨噬Fc受体、中和抗体及调节免疫有关。③大剂量甲泼尼龙：1g／d，静滴，连用3～5d。④血浆置换：，3～5d，连续3次以上，每次置换3　000ml以上血浆。