药物引起的急性肾衰竭

急性间质性肾炎（acute interstitial nephritis，AIN），又称为急性肾小管-间质肾炎，由多种病因引起，起病急骤，主要病变为肾间质水肿和炎症细胞浸润，以肾小管功能障碍和伴滤过功能下降为主要临床特点的一组临床病理综合征。

【病因】

迄今为止，药物仍是最主要的病因，其次是感染，尤其在儿童中，最后常是自身免疫性特发性损害。

1.药物　抗生素、非类固醇类消炎药物、造影剂和利尿药等。

2.感染　全身性感染和原发性肾脏感染，前者常由细菌、病毒或寄生虫感染所致，后者常见致病菌为大肠埃希菌、副大肠埃希菌、变形杆菌和铜绿假单胞菌（绿脓杆菌），肠球菌偶见。

3.免疫性　并发AIN、系统性红斑狼疮、坏死性血管炎和移植肾急性排异等。

4.特发性　找不到原发病因，肾组织学特征为典型的急性间质性肾炎。

【病理改变】

肾脏体积增大，光镜下病变主要在肾间质及肾小管，肾间质充血、水肿，有单核细胞浸润，以皮质部分为主，药物所致者嗜酸细胞浸润明显。炎症细胞可以侵入小管壁，有区域性肾小管坏死，免疫荧光检查可发现间质和肾小管基底膜上有免疫球蛋白和补体沉积。电镜下为电子致密物。

【临床表现】

临床表现轻重不一，常有发热、皮疹、关节酸痛和腰背痛。外围血嗜酸细胞增高，但为时短暂。95%病人有血尿或伴有蛋白尿，20%～50%病人可出现少尿或无尿，且伴有氮质潴留。几种常见的AIN主要表现如下。

1.药物引起的AIN　抗生素致AIN以β-内酰胺类及半合成青霉素为代表，其临床特点通常在用药后10～12d发生。在感染热退后，复又发热，出现皮疹、关节痛，血中嗜酸性粒细胞增多。可有血尿、蛋白尿、少尿以至出现氮质血症。利福平引起的AIN多在中断治疗后，再次用药时发生，血清中可找到抗利福平抗体。非类固醇类消炎药物如吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬和吡罗昔康（炎痛喜康）等致AIN发生于接受药物后数周至数月不等，与药物用量无关，临床有较多的蛋白尿，肾活检肾间质有肉芽肿形成。噻嗪类利尿药致AIN，以氢氯噻嗪和呋塞米合用发生率高，常伴有过敏性紫癜和血管炎。肾上腺皮质激素能使肾功能迅速恢复。引起AIN，常见药物还有西咪替丁（甲氰咪呱）、卡托普利、磺胺药、丙磺舒和苯磺酮等。

2.感染引起AIN　起病多急骤，表现为突然高热、寒战、恶心、呕吐、头痛等感染中毒症状，周围血白细胞增高，核左移。如为急性肾盂肾炎有尿频、尿急和尿痛等尿路刺激征，尿检有红细胞和白细胞，并可见白细胞管形和脱落的上皮细胞。继发于全身性感染者，常无菌血症和肾实质侵犯，其发生是由于机体对致病微生物或其毒素过敏反应所致，临床表现和药敏所致相似。

3.特发性AIN　好发于青年女性，无感染和使用药物病史，起病时有乏力、全身不适、食欲下降、恶心和体重减轻等一般失健症状，随后有发热、皮疹、肌炎，伴有轻度贫血。尿检有蛋白尿，偶尔有红细胞管形、白细胞管形、糖尿。可有血沉增快、C反应蛋白阳性。γ球蛋白增高。部分病人血中可查到免疫复合物和抗肾基膜抗体。肾衰竭为非少尿型。1／3病人有眼色素膜炎，与肾病同时存在或于肾脏病后出现。

【辅助检查】

尿常规检查异常，可见无菌性白细胞尿（包括嗜酸性粒细胞尿），可伴白细胞管型，镜下血尿或肉眼血尿，轻度至重度蛋白尿。常有血嗜酸性细胞增高。B超示双肾大于正常或偏大。非典型病例必须依靠肾活检病理检查确诊。

【诊断】

依据病史、上述临床表现及实验室检查，一般不难作出临床诊断，但确诊需依靠肾组织形态学检查。对严重的病例或者停药后进行性加重的病例应施行肾活检。

【治疗】

明确病因，去除或治疗原发病十分重要。药物过敏引起AIN，首先停用有关药物；急性感染引起的AIN，积极控制感染；有急性肾衰竭时应注意对高钾血症、酸中毒和水中毒的处理，必要时透析治疗。药物引起或特发性AIN，肾上腺皮质激素治疗有效。

【预后】

药物所致的AIN，在停用致病药物后，症状可自行缓解，而肾功能完全恢复可能需数月。急性感染引起的AIN，感染控制后，肾功能多可完全恢复，少数病重者死于全身感染、败血症或少尿性肾衰竭。特发性间质性肾炎预后较好，治疗后肾功能多在1～2个月内完全恢复正常。