边缘不光整肿块

【病史摘要】

男，63岁。发热、咳嗽近1个月。1个月前无明显诱因咳嗽咳痰，痰量少，气喘明显，以低热为主，当地医院考虑“肺部感染，心功能不全”，治疗效果不佳。

【影像表现】

CT平扫肺窗、纵隔窗（图A～D）示右肺下叶见约3.7cm×3.4cm的球形肿块，密度不均匀，边缘见毛刺、小棘状突起及分叶，部分边缘呈毛玻璃状改变，部分边缘平直呈刀切样。病灶内见支气管充气征，邻近胸膜受牵拉形成“V”字征。肿块肺门侧见血管集束征。增强扫描（图E、图F）肿块呈中度以上不均匀强化，近胸壁侧强化程度较高。邻近肋骨未见骨质破坏，纵隔内未见淋巴结肿大。右侧胸膜下可见无肺纹理的低密度区。两侧胸膜轻度增厚。

【影像征象分析】

本例定位于右下肺，具有多种特征性征象。根据上述影像学表现，可以考虑到以下几种病变。

1.周围型肺癌　发病年龄较大，临床症状无特异性。肿瘤边缘征象特点有分叶征、脐凹征、毛刺征、棘状突起征，肿瘤内部出现空泡征、支气管充气征、磨玻璃征、偏心空洞、钙化等。肿瘤邻近出现血管集束征、胸膜凹陷征、肿瘤胸膜侧小片渗出灶，肿瘤增强幅度＞20Hu，时间－密度曲线上升速度快，达到峰值后曲线维持在高值，血流灌注高。可出现纵隔或肺门淋巴结肿大。动态观察肿块倍增时间2～3个月。

2.结核球　有结核史，病灶常位于上叶尖后段或下叶背段，病灶直径一般＜3cm，密度较高，中央可有钙化，周围有卫星灶，增强时病灶周边环状强化或不均匀强化。

3.错构瘤　典型的错构瘤内有爆米花样钙化及脂肪，肿瘤边缘光滑锐利，浅分叶。一般无恶性肿瘤特点，如毛刺、深分叶、胸膜凹陷征、血管集束征等。

4.转移瘤　形态多样，一般病灶多发，大小不同，病变多与支气管无关，多位于胸膜下。孤立性转移瘤多不具备恶性原发肿瘤的影像特征，但有原发肿瘤的病史。

5.球形肺炎　多位于下肺，边缘多模糊，周围血管纹理增多、模糊，邻近胸膜反应广泛。临床有急性感染病史。

6.球形肺不张　表现为边界不清的圆形或类圆形肿块，具有一定的特征：胸膜下类圆形肿块，有“彗星尾征”，近肺门缘模糊，邻近胸膜增厚，周围可出现代偿性肺气肿。

7.炎性肿块　形态不规则，边界模糊，有长毛刺及尖角征，可有支气管充气征、胸膜凹陷征、晕征、血管集束征等表现。增强后明显强化。患者有不同程度的发热及呼吸道症状。抗感染治疗可有改变。

影像诊断：右下肺占位性病变，考虑周围型肺癌，并右侧气胸。

【最后诊断】

手术所见：右侧胸腔内探查，无粘连，右肺下叶后段4cm×4cm肿块，质地硬，无脐凹征，纵隔及肺门处未见明显肿大淋巴结，右下肺及肿物切除，快速病理示炎症。

病理诊断：（右下肺）肉芽肿性炎。

【讨论及误诊分析】

由于临床症状、体征和影像学表现有较多的重叠，肺内孤立性肿块或结节的良恶性鉴别一直是困扰临床工作的难题之一。本例病史摘要中除提供了男性、高龄外无其他可供参考的依据，因此诊断只有依靠影像学所见。本例的影像表现乍一看支持恶性肿瘤偏多，如分叶、棘状突起、支气管充气征、胸膜凹陷征、晕征、血管集束等，这些征象虽然也可以出现在炎性肉芽肿和良性肿瘤，但多见于恶性肿瘤。本例影像分析时尤其考虑到了几种特征性征象共存，而倾向恶性的诊断。

文献报道，在肺内孤立性肿块或结节中，炎性肉芽肿及支气管肺癌占80%左右。因炎症误诊的病例（肺癌误诊为炎症，炎症误诊为肺癌）占误诊病例中的58%左右，因此应当重点提高炎症性病变与肺癌的CT鉴别诊断能力。

回顾分析，本例有多个值得注意的征象使之并不能排除炎性肿块的可能性。①方形征：本例病灶部分边缘呈刀切样垂直于胸膜，这与蔡祖龙等提出“方形征”（即病变邻近胸膜时，病灶部分边缘垂直于胸膜，呈刀切样边缘）类似，对确定球形肺炎或炎性假瘤性质有帮助。②血管集束征：恶性肿瘤是内部纤维瘢痕收缩牵拉血管支气管，故恶性肿瘤的血管集束征可见血管通入肿块，通入处肿块边缘一般呈轻度或明显的凹陷切迹。炎性肿块则是炎性刺激引起周围血管增生并只是附着于结节表面，故炎性肿块虽然也可看到血管集束并与之相连，但相连处不产生切迹，本例即如此。③胸膜凹陷征：文献报道胸膜凹陷征诊断周围型肺癌，特别是直径小于3cm的小肺癌不具有特异性。而胸膜凹陷相关结节切迹征（即胸膜凹陷影与结节相连处出现切迹，或胸膜三角形或喇叭口影尖端指向结节的切迹）诊断肺癌的特异性可高达96%，虽然其敏感性并不高，但至少本例未出现此征。因此，仅以胸膜凹陷征来坚持肺癌诊断是不可靠的。④支气管充气征：周围型肺癌出现此征多见于早期特别是3cm以下的炎症型。3cm以上的球形病变出现支气管血管束浸润，而未出现支气管狭窄、阻塞表现，则提示炎症的可能。⑤大量文献证实，许多良性病变如炎性假瘤、错构瘤、结核等均可以有分叶、棘状突起和边缘毛刺改变，且出现率不低，即便是一些普遍认为对肺癌诊断有重要价值的征象与某些良性病变表现也常有重叠。因此，分叶、棘状突起和边缘毛刺不是鉴别良恶性结节的有效指标。⑥强化方式：已有的研究结果显示炎性肿块的强化方式多表现为不均匀或环状强化，周围型肺癌的强化方式表现为中度强化，85%的患者最终表现为均质性强化，其中以直径3cm以下的肺癌为主，3cm以上的肺癌可出现不均匀强化。因此，本例出现的不均匀强化方式也不能作为倾向恶性的依据。

事实证明，炎性病变与周围型肺癌的影像学征象有部分重叠，即便是FDG-PET，有文献报道50%的肺部肉芽肿性炎症的SUV高于2.5，造成检查中的假阳性病例。因此，对于肺内孤立性肿块或结节，不要轻率定性，而应：①利用容积扫描和图像后处理技术尽可能多的显示病变细节，尤其是显示和认识前述各个征象的细节。②动态增强或CT灌注检查，强化峰值幅度、时间、TDC类型以及BF、PS等灌注参数对鉴别和指导穿刺活检有很大帮助。文献报道强化值≤20Hu高度提示良性，20～60Hu提示恶性，＞60Hu以炎性结节可能性大。恶性肿块的TDC上升速度快且峰值高，良性肿块的TDC低平或无升高，炎性肿块的TDC表现为持续上升的趋势。③关注肺门、纵隔淋巴结是否肿大，病变区有无明显胸膜增厚等，以增加准确定性的几率。若确有困难，应短期复查，或建议必要时行肺穿刺活检。

（姜新宇　夏兆云　方向明）

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