肠梗阻剖腹探查及肠减压术

【适应证】

1．机械性肠梗阻经胃肠减压等处理未见缓解者。

2．绞窄性肠梗阻。

3．闭袢性肠梗阻。

4．反复发作的慢性肠梗阻。

【禁忌证】

1．没有肠管绞窄的早期炎性肠梗阻。

2．动力性肠梗阻。

3．肿瘤晚期腹腔广泛转移浸润造成的肠梗阻，手术可能无法缓解梗阻。

【术前准备要点】

1．放置胃管持续胃肠减压，补液，纠正脱水和电解质紊乱等。

2．有休克者应积极抗休克治疗，若病情无明显好转，应在抗休克的同时立即进行手术。

3．选用强有效的抗生素治疗。

4．治疗方案确定后，可酌情使用止痛药。

5．对危重病人，经积极的抗休克治疗仍无明显好转者，应在抗休克的同时进行手术。

6．由于肠梗阻的病因多种多样，术前应对所采取的术式有所预见。

【麻醉与体位选择】

连续硬膜外阻滞麻醉或全身麻醉。取仰卧位。

【手术要点与技巧】

1．肠梗阻剖腹探查

（1）切口：右侧或左侧腹直肌或旁正中切口。进腹后根据术中发现再向上或向下延长。若为再次手术，最好超过原切口瘢痕3cm，从正常组织处切开，进入腹腔，避免损伤腹内脏器。

（2）探查：首先观察腹内有无渗液，血性渗液多提示有肠绞窄，浑浊有臭味常提示有肠坏死或穿孔。吸尽腹腔渗液，找出绞窄的部位和原因，并随即设法解除，根据受累肠袢的生机作出相应的处理，行一期肠切除吻合或肠造口。如无绞窄现象，应轻柔有顺序地进行探查，从回盲部开始沿回肠末端向上依次寻找。在肠管萎陷与扩张肠袢交界处，即是梗阻病变的所在，若肠管高度扩张，影响探查和操作，可先进行肠减压术，再沿顺序探查。沿萎陷的肠管向上探查，并将检查完毕的肠管放回腹腔。梗阻原因解除后，判断肠管有无生机。再根据情况行一期或分期的肠切除吻合、梗阻上下袢之间做捷径吻合、肠造口、肠袢外置术等。

2．肠减压术　减压目的是排除肠内积气、积液，消除肠管膨胀，改善显露，有利于手术操作；同时排除肠腔内毒素物质，减轻中毒症状利于病情恢复。

进入腹腔后，可根据病情采取下列几种方式进行。

（1）随坏死肠段切除：肠梗阻如已有肠坏死欲行切除时，可将肠内容物挤入将被切除的肠段内，用直止血钳夹住拟切除段的肠管两端，再用肠钳在距切缘3～5cm处夹住肠管，沿两端的直止血钳切除肠管，用无菌巾包裹或用盆接取切除的肠管后移开。吸除断端内容物，消毒断端肠腔后吻合肠管。

（2）切开减压：选一扩张肠袢提至腹壁切口外，将肠内容物向两侧排挤，用两把肠钳夹住，在肠壁的系膜对侧缘做一荷包缝合，周围以盐水纱垫保护，在其中央切开肠壁一小口，插入吸引器。松开肠钳，抽吸肠内容物。吸净肠内容物后，拔除吸引器头，消毒后再收紧荷包线结扎，1号丝线浆肌层间断缝合。如肠内容物有固体或较大食物，则此种减压方法往往不能满意，套管或导管常被食物堵塞，只能在荷包缝线对侧加缝一针牵引线，并在肠袢下放一弯盘或小盆后拔出导管，直接让肠内容物流入盘内，以使肠腔尽量排空。结束减压后收紧荷包缝线，外加浆肌层间断缝合，减压口周围肠壁用碘伏消毒。撤除污染的器械和纱布垫后，继续进行手术操作（图2-8）。

（3）针头穿刺减压：当肠腔内容物主要是气体，妨碍腹壁切口缝合及肠管还纳时，可选择一胀气严重的肠袢，用连接有吸引器的14～15号针头穿刺抽吸。插针前先在穿刺处做荷包缝合，然后收紧荷包结扎。

肠减压完成后，继续进行探查，明确梗阻病变部位及性质，根据情况作出相应处理。冲洗腹腔，放置腹腔引流管，逐层关腹。

【术后处理】

1．持续胃肠减压至肠功能恢复。

2．禁食期间，静脉补液以维持营养及水与电解质平衡。

3．应用有效抗生素。

4．防治并发症。

图2-8　切开减压