胃空肠吻合术

【适应证】

1．全身情况较差的老年溃疡病人伴瘢痕性幽门梗阻而胃酸不高者。

2．迷走神经干切断术或选择性迷走神经切断术后，没有条件做幽门成形术，可选择做胃空肠吻合术。

3．胃远端、十二指肠或胰头癌肿导致胃出口或十二指肠梗阻，而原发病无法切除时，可选择做胃空肠吻合术，应检查胃泌素水平。

4．十二指肠溃疡穿孔，不适合行胃大部切除术，而修补后考虑梗阻可能性较大者。

5．十二指肠损伤需转流胃内容物者。

【禁忌证】

消化性溃疡胃酸或胃泌素水平较高时，不宜施行单纯的胃空肠吻合术。

【术前准备要点】

1．幽门梗阻病人时间较长者通常存在严重的脱水、贫血、电解质酸碱平衡紊乱和严重营养不良等，术前应尽可能纠正。

2．有胃潴留或考虑胃壁水肿严重，可先行胃肠减压和高渗盐水洗胃，以减轻水肿和避免误吸。

【麻醉与体位选择】

硬膜外麻醉或全身麻醉；仰卧位。

【手术要点与技巧】

1．一般注意事项　胃空肠吻合术是将胃与近端空肠吻合的方法。通常选择胃体大弯最低点处做吻合。如果胃窦部有癌肿，吻合部位应高一些，距离肿瘤边缘应大于5cm，以避免肿瘤侵犯到吻合口再次造成梗阻。经横结肠前方将胃前壁与空肠吻合，操作较方便，但经横结肠后方，将胃后壁与空肠吻合可能更有利于胃排空。胃壁水肿增厚时，吻合口径应稍大一些。空肠输出口应低于输入口。如果Tritze韧带位置偏左，可以选择空肠输入段与胃近端吻合，为顺蠕动吻合。如果Tritze韧带位置偏右，可以选择空肠输入段与胃远端吻合，为逆蠕动吻合。

2．手术步骤　手术中确定行胃空肠吻合术后，提起横结肠，检查Treitze韧带位置，决定行顺蠕动吻合或逆蠕动吻合。

（1）结肠前胃空肠吻合：选择距离Treitz韧带10～15cm空肠，将其经结肠前方提至胃大弯处，用胃钳和肠钳分别钳夹拟做吻合的胃壁和空肠壁，宽度6～8cm，并将其靠拢（图1-32），在两端做浆肌层缝合，以此作为标志线，将标志线之间的胃壁和空肠壁的浆肌层缝合，成为吻合口的后壁（图1-33），距离后壁缝线边缘0．5cm，分别切开胃壁和空肠壁全层（图1-34），长4～5cm，胃壁多有小血管出血，注意止血彻底，用丝线做间断或连续全层缝合（图1-35），从两端转至前壁，继续做全层缝合（图1-36），缝合全层后应检查是否有空隙，如有应加针缝合，最后在前壁做间断浆肌层缝合（图1-37），两角处应加针缝合加固。吻合后应检查吻合口是否通畅。

图1-32　用胃钳和肠钳分别钳夹拟做吻合的胃壁和空肠壁，并将其靠拢

图1-33　浆肌层缝合吻合口后壁

图1-34　切开胃壁和空肠壁全层

图1-35　全层缝合后壁

图1-36　全层缝合前壁

图1-37　在前壁做间断浆肌层缝合

（2）结肠后胃空肠吻合：提起横结肠，在系膜无血管处切开约8cm，将拟做吻合的胃壁经横结肠系膜切口牵拉至横结肠系膜下方，选择距离Treitz韧带8～10cm的空肠，作为输入段，同前述方法吻合胃空肠，吻合后应将横结肠系膜切口的边缘与胃壁缝合（图1-38），避免术后有肠袢钻入此空隙内形成内疝，缝合时注意勿损伤系膜内血管。

图1-38　将横结肠系膜切口的边缘与胃壁缝合

（3）使用自动化器械完成：在确定胃空肠吻合方式和部位后，在胃壁和肠壁上拟做吻合的部位分别做一小切口（图1-39），将直线型切割缝合器的钉砧臂和钉仓臂分别插入胃腔和肠腔，对合，检查未夹带其他组织后击发（图1-40），退出直线型切割缝合器。注意退出过程中操作应轻柔，避免撕裂胃或肠壁的开口，最后用直线型缝合器关闭胃空肠的共同开口（图1-41）。也可以使用圆形吻合器完成胃空肠吻合术。先切断结扎胃结肠韧带，显露胃后壁，然后在空肠壁上拟吻合的部位缝荷包，并做一小切口，将圆形吻合器的钉砧头放入空肠，收紧荷包线并打结，在胃前壁上先做一切口，将圆形吻合器插入胃腔，顶至胃后壁拟吻合的部位，将中心杆穿出，与空肠内的钉砧头对合（图1-42），旋紧吻合器，检查未夹带其他组织后击发，旋松吻合器并退出，检查吻合口有无出血，如有活动出血，应缝扎止血，确定无出血后，用直线型缝合器关闭胃前壁切口（图1-43）。

【术后处理】

同胃大部切除术后。

图1-39　在胃壁和肠壁上分别做小切口，将直线型切割缝合器的两臂分别插入胃腔和肠腔

图1-40　对合后击发

图1-41　用直线型缝合器关闭胃空肠的共同开口

图1-42　用圆形吻合器将胃后壁与空肠吻合

图1-43　用直线型缝合器关闭胃前壁切口